巴西Stamm教授于2008年介绍了“ 一侧经鼻中隔黏膜下、对侧经鼻入路” 切除垂体肿瘤的手术方法（下图）。国际上称为Stamm approach，国内有学者将其称为“一又二分之一入路”或“一个半鼻孔入路” ，马驰原教授团队曾对其进行了极为详尽的研究。笔者是在北京协和医院学习了此入路并逐渐在工作中开展，目前笔者涉及双人四手操作的手术均采用“一个半鼻孔入路”。笔者曾在2023.2.25威海市神经外科年会上介绍了“一个半鼻孔入路与双人四手技术”，在此将讲课幻灯制作成文章以飨读者。
一个半鼻孔入路
笔者曾在账号中分别介绍《单鼻孔神经内镜下经鼻蝶入路-视频详解---我的手术学习笔记系列》
《鼻中隔黏膜下入路-视频详解---我的手术学习笔记系列》（点击浏览），一个半鼻孔入路 就是一侧经单鼻孔，对侧经鼻中隔黏膜下入路（下图）。
笔者目前处理大多数垂体肿瘤多从单鼻孔入路操作，如果需要双人四手操作，再从对侧鼻中隔黏膜下置入内镜或手术器械。
（图片引自《One-and-a-half nostril endoscopic transsphenoidal approach for pituitary adenomas—a technical report》）
●单鼻孔入路：需要切开部分单侧鼻中隔后份黏膜，对侧黏膜整体保留。所有手术器械仅在一个鼻腔内进行操作，创伤更小。 ●双鼻孔入路：必须切除双侧鼻中隔后份黏膜，手术操作空间更大，在切除侵袭性垂体大腺瘤（如鞍旁扩展的肿瘤，以及需要扩展入路的肿瘤）具有优势，但是会导致一个大的鼻中隔穿孔。鼻中隔穿孔可引起相关症状包括鼻塞、鼻结痂、鼻出血等多种问题。 ●一个半鼻孔入路：对侧鼻中隔嗅区和鼻中隔黏膜血管蒂完全保留，优点在于： ②允许双鼻孔入路，两个外科医生同时操作手术器械；
③便于进一步留取鼻中隔粘膜瓣，便于修补颅底缺损；
④尽可能保留嗅觉功能；
手术步骤
常规气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，头部后仰15°，向术者侧偏转20°。将眼睑闭合，护眼膜保护。用5%碘伏消毒面部和0.05%碘伏纱条消毒鼻腔。
▼1.在内镜直视下逐步进入右侧鼻腔，首先进入下鼻甲与鼻中隔之间。下鼻甲如果过于肥厚，可以给予电凝收缩粘膜。
因为鼻腔呈现上窄下宽形态（下图），下鼻甲与鼻中隔之间的间隙是相对最宽的，从此处进入鼻腔相对容易，不容易损伤鼻腔结构。
▼2.中、下鼻甲与鼻中隔之间呈Y形间隙，中鼻甲和鼻中隔间为手术通道。
沿下鼻道置入硬质吸引器，一直到后鼻道，再将吸引器向上置入中鼻道最后方，沿从后往前顺序将中鼻甲向外侧骨折（下图）。
▼3.向蝶筛隐窝的方向塞入0.01%肾上腺素盐水棉条(10支肾上腺素加入100ml生理盐水)▼5.使用针状单极(笔者建议≤15)划开鼻中隔后部1/3黏膜（下图），制作“挽救黏膜瓣”（Rescue 黏膜瓣）.
为了保留嗅上皮，蝶窦开口上方的切口必须在鼻中隔最上部下方1-2cm。
切开蝶窦前壁黏膜时，应在后鼻孔1.5cm以上，避免在蝶腭孔处损伤蝶腭动脉。
▼6.单侧“挽救黏膜瓣”在黏膜下轻轻反折，折叠到手术视野外的鼻腔底（下图），显露蝶窦前下壁和骨性鼻中隔。 如需显露双侧蝶窦前壁，可用剥离子将骨性鼻中隔向对侧推开,显露犁骨。
如果术毕有需要修补颅底，可进一步扩大获取鼻中隔黏膜瓣（下图）
▼7.高速磨钻小心磨除 骨性鼻中隔后部 骨质，操作过程中应始终注意判断中线位置（即蝶骨嵴喙突和犁骨所处矢状层面）
▼8.继续磨除蝶窦前壁、犁状骨骨质。开放蝶窦前壁时建议使用高速磨钻，磨除时有一定止血作用。
有时在磨除蝶窦前壁下部时会遇到出血，电凝往往难以止血,可用小块骨蜡涂抹止血。▼11.去除蝶窦黏膜时会出现黏膜渗血，若渗血较多,可用明胶海绵局部压迫止血。
▼12.去除蝶窦间隔时建议使用高速磨钻，尽量不使用咬钳，避免造成鞍底、前颅凹底骨折。
▼13.用磨钻从鞍底下部磨开鞍底骨质，根据肿瘤大小,开放直径约1-1.5cm的骨窗,显露鞍底硬膜。
如果需要双人四手操作，可以在对侧鼻中隔（左侧）用单极在中鼻甲前下方做2cm纵行直切口（减小单极电量，切勿切透鼻中隔软骨），即 Killian切口。
▼15.用鼻中隔剥离子分离鼻中隔粘膜，分离粘膜直至犁骨。 分离时应用宽钝器械，不要用小而锐的器械，以避免穿孔。
▼16.有时 吸引器或内镜无法顺利进入鼻中隔黏膜下，采用剥离子将黏膜瓣抬起（亦可将鼻中隔粘膜用缝线牵开），以便顺利地操作内镜和仪器的进出。
通常情况下，黏膜瓣呈翘起状态，器械进入鼻中隔黏膜下是没有障碍的（下图）。▼17.简要介绍双人四手肿瘤切除技巧，以垂体腺瘤为例： 首先使用钝性刮圈，尝试假包膜外剥离，对于大型垂体腺瘤，往往无法实现假包膜外切除。
取瘤钳抓取肿瘤（下图）
对于质软的肿瘤，可以用多角度吸引器吸除肿瘤（下图）
通常仅用膨胀海绵填塞即可。鼻中隔黏膜切口也可缝合2～3针，防止黏膜退缩、软骨暴露而延缓伤口愈合及结痂。
双人四手操作的目的是让术者能够双手操作器械，由助手帮忙扶镜。法国Sebastien Froelich教授发明的“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”。 筷子技术能够在尽可能少的破坏鼻腔结构的情况下最大程度的利用手术空间，尤其适用于单人操作的情况。
但是“筷子技术”并不如使用 内镜固定装置或双人四手节省时间。在硬膜内操作时我们还是会经常使用双人四手操作。 
双人四手操作，可以分为助手在术者对侧扶镜、助手在术者同侧扶镜两种（下图）。
▼助手同侧扶镜
两位术者相邻站位或坐位，助手在术者同侧用右手扶镜，内镜置入同侧鼻孔。术者和助手无需转头即可看到位于对侧的显示器。最佳的人类工程学角度，利于术者长期进行手术操作，避免引起颈部僵硬。这也是目前主流的助手扶镜方式。
内镜扶镜方法如下图
助手将内镜轻柔地支撑于鼻前顶部，就可以精确地引导内镜，避免画面不稳定（下图）。 如果内镜镜头污染了，通常可以用清水冲洗。最简单的方法是助手用左手沿内镜杆直接用清水冲洗。 如果镜头污染较为严重，则需要将镜头撤出后用碘伏纱布擦拭。
本人在UWMC访学期间学习的双人四手技术：助手是在术者对侧扶镜，内镜在对侧（左侧）鼻孔。
如果没有助手专用显示器，仅有一个显示器的情况下，显示器要调整到 术者 和 助手 都舒适的角度。
同时，助手左侧鼻孔扶镜不仅仅可以使器械在内镜侧方操作（上图），还可以将内镜视野朝上，器械在内镜上方操作（下图）。这是助手同侧扶镜做不到的。
而且，对侧扶镜不仅可以将两个器械同时置入右侧鼻孔，也可以做到将两个器械分别置入两个鼻孔操作（下图）。
笔者初期学习助手对侧扶镜时，两个器械同时在右侧鼻孔操作常常感觉别扭，其实只要把内镜摄像头顺时针旋转90°，使左侧位于视野上方就可以流畅使用了！
30°内镜的优势在于 光源接头方向 与 物镜可视方向 正好相反（下图）。 在摄像头位置保持不变（图像保持正位）的情况下，旋转光源接头，物镜视角也会随之旋转。
因此，只要摄像头角度保持不变，图像就会一直处于正位。旋转光源接头，就可以观察“蝴蝶”的不同部位，这是0°内镜无法做到的（下图）。
如下图所示，30°内镜下，抵近观察和操作时，操作的器械正好位于视野的中央。如果是单人双手操作，或者需要近距离操作时，建议使用30°内镜。
当我们需要双人四手操作时，助手扶镜远离鞍底，30°内镜下 器械却不在视野的中央，而是偏上方，从而不利于操作（下图）。
因此，双人四手操作时，应该改用0°内镜，此时器械正好位于视野的中央（下图）。如果需要观察瘤腔侧方（抵近观察），应改用30°内镜。
经鼻内镜一个半鼻孔入路
2.不破坏鼻腔的通气和鼻窦引流功能，在保证足够的骨窗暴露范围的同时，降低了术后鼻窦炎和嗅觉减退的发生率，提高了患者的生活质量； 3.制作“挽救粘膜瓣”，可以进一步扩大获取鼻中隔黏膜瓣修补颅底； 4.可扩展为双人四手操作。助手同侧扶镜目前为主流方式，助手对侧扶镜亦具有优缺点，可作为同侧扶镜的补充。声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
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