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后循环卒中

流行病学：

后循环卒中占所有缺血性卒中的 20%；

接受静脉溶栓治疗的患者中约5%为基底动脉闭塞；

诊断闲难或延误诊断；

具有严重的致残率和死亡率。

临床表现：

前驱症状 (轻至中度卒中)：

TIA (19%) 或小中风 (19%)；

最常见的前驱症状：眩晕和头痛；

基它前驱症状：意识减退、打哈欠、复视、视力-视野的缺失、轻偏瘫或四肢轻瘫、单侧感觉的减退或消失、平衡失调、构音障碍、饮水呛咳、面部轻瘫、耳鸣、听力缺失等。

严重卒中：

昏迷，四肢瘫痪，闭锁综合征

后循环大血管急性闭塞：

通常指 VA、BA、PCA急性闭塞；

临床症状重，迅速出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等；

高致残率和死亡率，BA急性闭塞 70-85%；

静脉溶栓、动脉溶栓效果差；

不开通的存活率2%；

血管再通是提高预后的唯一途径。

解剖

相关研究

BASICS的研究跨组率非常的高，这是致命性的问题。我们一直在强调不能跨组，所以对研究者的要求也非常高。

目前的研究其实并没有告诉我们机械取栓和静脉溶栓或者药物治疗相比是能够获益的。

从我们中心18 例患者来看，介入的预后肯定是优于药物的。

在我们中心可以看到，在 2011 年到 2014 年的 20 例，基底动脉一共是 15 例，良好愈后≤2 分是60%。

后来又统计了 2013 年到 2018 年的病例，良好开通率96%，所以后循环的开通率还是非常的高，良好预后率≤2 分的是51. 5%。

所以后循环缺血性卒中如果能非常迅速、积极、有效地开通，其实很多病人是能够获益的。

病因和部位分型

病因：

心源性栓塞；

大动脉硬化型；

其他原因 (夹层)；

不明原因的；

部位：

椎动脉颅外段闭塞(伴或不伴串联病变)；

椎动脉颅内段(V4) 闭塞；

基底动脉闭塞；

大脑后动脉闭塞。

治疗体会

充分造影评估：

明确闭塞原因，闭塞部位，血流代偿情况，制定路径和治疗方案。

基底动脉闭塞：

入路和技术需要考虑。

警惕术中血栓逃逸：

复合技术运用。

串联病变：

近端处理以建立通路为主，尽快开通远端尤其是基底动脉尖部闭塞，最后完成近端血管修复。

牢记：

时间就是大脑 (脑干) ，症状越重，越要快。

病例分享

这个病人从术前的 CTA 上可以看到基底动脉的闭塞。

普通的 CT 上看到一个高致密征，颅外段、起始段左椎有闭塞。

对侧的椎动脉不是一个优势侧，但是也能够显影到基底动脉。

这个10分的病人应该是串联病变，所以我们会去选择从闭塞段、从优势侧处理病变。

微导丝微导管过去以后，再去看颅内的情况，这个时候 V4 是闭塞的，可以看到远端也有闭塞。

对狭窄来说，我们进行了顺行球囊扩张，中间导管上去，闭塞段的血栓因为血流的关系又跑到了远端，这时进行支架取栓。

再通以后，再回过来处理近端的极重度狭窄，进行支架成型。

术后情况：

CTA 上可以看到基底动脉的闭塞以及基底动脉尖的高致密征。前循环带偿不多，左椎的造影，基底动脉是闭塞的，右椎起始部有重度的狭窄，在颅外段似乎也有血栓。

因为患者NIHSS很高，基底动脉需要迅速再通才有可能获得较好的预后。从左侧椎动脉先进行基底动脉抽吸。

抽吸以后发生了血栓的逃逸，右侧的大脑后动脉进行了支架的补救。

上图是整个基底动脉完全恢复了以后的情况，再回过来去处理狭窄，其实病变的真正原因是右椎起始部的狭窄。

我们用了一个中间导管，然后把这个闭塞段的血栓以及近端的狭窄进行了处理。

要注意的是远端开通了以后再回过来处理近端病变的时候，要当心血栓的前移。

术后病人也恢复的很好，8 天就出院了。

这个病人后循环做过动脉瘤，前循环的后交通也做过动脉瘤，所以右椎发育得非常差，左椎可以看到 V4 段闭塞。

V4段重度狭窄，基底动脉也是串联的闭塞。

所以球囊扩张以后，再进行远端的取栓，再回过来处理了近端的重度狭窄。

病人入院 2 小时 21 分，可以看到基底动脉的闭塞，造影左椎很差，右椎的起始部也不显影。

手术的过程中，先是到远端进行了抽吸，通了以后，结果在抽吸导管回撤的时候又发生了V4段的闭塞。

又进行了再通，血流恢复了。从上图可以看到ACA、PCA的显影都很差。

再回过来处理椎动脉近端的重度狭窄，进行支架重建。

其实这个病人愈后很差，复盘后发现右椎起始部的重度狭窄没有处理，抽吸导管就直接越过去了，使得整个起始部的血栓全部进入颅内。

在第一次把基底动脉抽通以后回撤导管的时候，我认为又有血栓再往前跑。

后来这个病人做了去骨瓣减压， 2 个月后还是死了。

这个病人在其他的医院做了两个小时手术，说椎动脉上不去，转到我们医院。上图可以看到左侧椎动脉V4段PICA以远变异。

不能一条路走到黑，还有右侧椎动脉呢，改换路径后，非常顺利地再通了基底动脉。

总结与思考

RCT研究的遗憾：更严谨的研究?更完善的亚组分析?

对于后循环来说，从目前来看的确有非常多的遗憾，没有很多充分的证据，但在实际工作当中，我觉得只要是容量高的中心，有非常好的绿道，有非常好的技术，还是要积极去做。

前后循环解剖差异：穿支血管和侧支循环。

另外，我们在后循环也经常会发生无效再通。手术做得很好，但是穿支闭了，就像上面的那个病例，反而不能给患者带来更好的预后。

精准评估，个体化治疗，更快再通血管，更好保护脑干。

从我们自己的经验来看，进行更好的评估，更早的诊断，然后采用更合适的技术去处理不同的病患，应该会给患者带来更好的预后。