病史简介
患者基本信息
男性，71岁。
主诉
2023-03-17 11:43
头晕11小时。
现病史：
缘患者于昨晚23时无明显诱因出现头晕，呈天旋地转样，无恶心、呕吐，持续数秒钟后缓解，当时伴有站立不稳，随后返回床上休息，无视物模糊、复视、黒矇，无意识不清，无肢体乏力及麻木。今日患者仍觉有头昏感，遂到我院就诊，门诊拟“头晕”收入我科。起病以来，无畏寒发热，近几日无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促、无腹痛、腹胀、腹泻，精神睡眠胃纳一般，大小便正常。近期体重无明显变化。
既往史：
既往高血压病史，长期服用“氯吡格雷、雅施达、瑞舒伐他汀”治疗。既往“心房颤动”病史，曾接受“射频消融治疗”。否认糖尿病、甲亢、癫痫等病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。无外伤及输血史。预防接种史不详，无食物、药物过敏史及中毒史。个人史：原籍地出生、长大，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认嗜烟、嗜酒，否认吸毒、药物嗜好，否认冶游史。婚育史：已婚已育，家人体健。
病史特点：
昨晚23时无明显诱因出现头晕，呈天旋地转样，无恶心、呕吐，持续数秒钟后缓解，当时伴有站立不稳，无视物模糊、复视、黒矇，无意识不清，无肢体乏力及麻木。
查体：
T：36.6℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：128/69mmHg，神清语利，眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率72次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。指鼻试验和跟膝胫试验稳准，闭目难立征未查。
初步诊断：
1.头晕查因：前庭周围性眩晕?后循环缺血？
2.高血压
鉴别诊断：
后循环缺血。
该病最常见的症状为阵发性眩晕，常伴有恶心、呕吐，很少出现耳鸣。大脑后动脉供血不足可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损，若脑干、小脑受累则可出现复视、眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫等。少数可有猝倒发作，常在迅速转头出现双下肢无力而倒地，意识清楚，常可立即自行站起。
检查结果：
头颅CT：脑萎缩。
头颈部CTA：左侧椎动脉开口重度狭窄，脑动脉粥样硬化。
3D-ASL：左侧小脑半球低灌注。
入院后给予抗血小板聚集，他汀稳定斑块，改善循环，止晕等治疗后患者仍有头昏感。
治疗经过
手术名称
脑血管造影+经皮椎动脉药物洗脱支架置入术
器械选择
雷帕霉素洗脱药物支架3.0x12mm
8F动脉外鞘管
Transend0.014 205mm微导丝
2.5x15mm球囊
造影过程
2023-03-20 09:50:58 至 2023-03-20 10:50:58
患者在导管室行脑血管造影术，常规消毒、铺巾、利多卡因5mg局部浸润麻醉，按Seldingers法顺利穿入右桡动脉并留置6F动脉外鞘管，静注肝素4000u，行主动脉弓造影，见III型弓，弓上发出头臂干、左侧颈总动脉，左侧锁骨下动脉，右椎动脉优势。
弓上造影
然后分别行双侧颈动脉、左右侧椎动脉造影，行左侧锁骨下动脉造影见左侧椎动脉开口重度狭窄、V4段发出小脑后下动脉后，未见基底动脉。
左侧椎动脉造影
基底动脉显影不清
行右侧锁骨下动脉造影见右侧椎动脉未见异常，基底动脉显影通畅。行左侧颈动脉造影见左侧颈内动脉起始部轻度狭窄、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉未见异常。右侧颈动脉造影见右侧颈内动脉未见异常，右侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉未见异常。其余大血管未见明显狭窄或动脉瘤征象。遂结束造影，拔除动脉外鞘管，止血带压迫右手腕止血。术中及术后患者无觉明显不适，卧床休息，注意观察患者神志变化，伤口渗血及足背动脉搏动。
术前讨论
患者左侧椎动脉开口重度狭窄，左侧椎动脉为非优势椎，但是左侧小脑后下动脉从左侧椎动脉V4段发出，如果左侧椎动脉开口闭塞，可能会导致左侧小脑半球大面积脑梗死。左侧椎动脉开口重度狭窄，有介入手术指针，因患者左侧椎动脉直径较小，测量为2.8mm，需选用较小直径的支架。
手术过程
2023-03-24 08:30:10 至 2023-03-24 10:00:10
患者在导管室行脑血管造影+球囊扩张+椎动脉药物洗脱支架植入术，常规消毒、铺巾、利多卡因。局麻后按Seldingers法顺利穿入左侧股动脉并留置8F动脉外鞘管，静注肝素4000u后，将8F指引管在泥鳅导丝及多功能引导下，将指引管置于左侧锁骨下动脉，将泥鳅导丝置于左侧锁骨下动脉远端，术中见左侧椎动脉起始部重度狭窄（狭窄度约80-85%），予Transend 0.014 205mm微导丝缓慢通过左侧椎动脉起始部重度狭窄处并置于左侧椎动脉V1末段，予2.5x15mm大小球囊沿着微导丝置于左侧椎动脉狭窄处，以6atm球扩后，复查造影提示左侧椎动脉起始部狭窄稍好转，交换技术撤出球囊。
左侧椎动脉造影
2.5x15mm球囊预扩张
预扩后造影
释放球扩支架
沿着Transend微导丝置入雷帕霉素洗脱药物支架3.0x12mm支架1枚，经路标及造影双重确认下成功释放支架于狭窄处，复查造影见残余狭窄约10%，正向血流3级，未见远端血管栓塞或造影剂外渗表现。
支架定位后造影
支架到位后造影
支架释放后造影
支架成形良好，基底动脉显影
结束前造影
手术顺利，术后拔除动脉鞘管并予进口血管缝合器缝合穿刺点，术后患者神志清晰，对答切题，血压115/73mmHg，心率75次/分，嘱左下肢伸直制动6小时，注意观察患者神志变化，伤口渗血及足背动脉搏动。
术后3天患者无任何神经功能缺失症状，精神状态良好，办理出院。
病例总结
椎动脉开口特殊的解剖结构、运动力学及流体力学属性，导致此处以往使用的金属裸支架的再狭窄及支架断裂几率较高，既往没有椎动脉专用支架。近年来，国内外学者积极探索新的材料解决这一问题，雷帕霉素药物洗脱支架被证实有更好的效果。Maurora药物洗脱支架作为神经介入领域首款药物洗脱支架，较裸支架降低66%再狭窄率，L605钴铬合金支架平台，更小壁厚设计，更好的通过性能，充分抗疲劳性及径向支撑力，氟化物涂层生物相容性极佳，远期血栓事件低。此病例中，椎动脉支架精准定位，释放支架后血管成型良好，残余狭窄较小，远端血流较前明显改善，达到了很好的治疗目的。
Maurora®雷帕霉素药物洗脱支架系统
END
指导老师
术者简介
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