流行病学

后交通动脉（PComA）是颅内动脉瘤最常发生的部位之一，也是ICA动脉瘤最常见的发生部位。第一项关于未破裂颅内动脉瘤的国际研究（ISUIA）报道，PComA动脉瘤约占有SAH病史动脉瘤的17%，占无SAH病史动脉瘤的13.9%。

脉络膜前动脉（AChA）动脉瘤仅占颅内动脉瘤的4%，其体积通常较小，瘤体直径平均4mm。另一项临床研究ISAT报道，PComA是仅次于前交通动脉（45.4%）排名第二的动脉瘤好发部位（25%）。

解剖

颈内动脉（ICA）交通段起自后交通动脉起始部远达颈内动脉分叉处。PComA起源于ICA后内侧壁，走行指向大脑后动脉（PCA），并与其相接，汇合处将PCA分为P1和P2段。颈内动脉交通段的第二个主要分支是脉络膜前动脉（AChA），它从ICA更远端的后外侧壁发出。

ICA交通段是颅内动脉瘤最常见的部位之一，起源于该部位的动脉瘤部分是偶然被发现，部分表现为典型的蛛网膜下腔出血、动眼神经麻痹或非创伤性硬膜下血肿。本章重点讨论与ICA交通段动脉瘤治疗相关的内容。

颈内动脉交通段

颈内动脉交通段分为后交通段和脉络膜前段，后交通段平均长度为4mm，脉络膜前段平均长度为5.6mm。后交通段的穿通支很少，供应结构的顺序从高到低为视束、第三脑室底的乳头体前部、视交叉、漏斗、前后穿质。脉络膜前段的穿支较常见，平均4支，供应结构的顺序从高到低为前穿质、视束和钩部。认识ICA交通段及其分支的变异对于开放手术和血管内治疗都有重要意义。

后交通动脉

PComA位于眼动脉远端9.6mm，颈动脉分叉近端9.7mm，平均直径1.4mm，长度12mm。PComA的穿通支平均7～8支，走行可经过第三脑室底、后穿质、脚间窝、视束、垂体柄、视交叉，抵达丘脑、下丘脑、丘脑底核和内囊，也被称为前丘脑穿通体，其中最大的穿通支与乳头体相邻，被称为“乳头体前动脉”或“前丘脑穿通动脉”。

PComA最常见的变异是胚胎型PComA，约20%～30%的患者存在，其管径与PCA的P2段相等，而通常同侧Pl段发育不良。无论开放手术还是血管内治疗，保留PComA至关重要，因为它是PCA供血区域的主要血运来源。其他变异类型包括PComA发育不全、缺失和开窗。另一种常见解剖变异是PComA漏斗，6.6%的患者存在该种变异，且随年龄增长出现概率逐步升高。对称性漏斗型PComA起始部管径扩张最大约3mm，无瘤颈，尖端逐渐变细发出正常管径的动脉。

后交通动脉动脉瘤的瘤颈通常累及PComA起始部，起源于ICA交通段侧壁未累及PComA起始部或严格起源于PComA的动脉痛（所谓的“真性”后交通动脉动脉瘤）较少见。有研究报道，“真性”PComA动脉瘤占全部PComA动脉瘤的13%，且PComA较同侧PCA的P1段粗大，痛体较小。“真性"PComA动脉瘤发生aSAH的概率与其他动脉瘤无差别。另一项系统回顾和荟萃分析中，“真性”PComA动脉瘤占所有PComA动脉瘤的6.8%，且90%为破裂动脉瘤，其是否破裂与患者年龄、形态无关。

PComA动脉瘤顶的朝向对临床表现和治疗有重要意义，突向前外侧的动脉瘤可能会遮挡PComA起始部，并附着于前床突；突向上外侧的动脉瘤位于蝶骨小露附近，破裂后可导致非创伤性硬膜下血肿：朝向后外侧的动脉瘤可突入颗叶，破裂后常致氯叶实质血肿和题角脑室内出血；朝向下后外侧的动脉瘤可穿透Liliequist膜并发生动眼神经麻痹。

脉络膜前动脉

AChA最常起源于ICA交通段的后外侧壁，平均直径1mm，在视束下方、后交通动脉上方向后走行，穿过脉络膜裂到达侧脑室颤角和中庭。其发出分支到达视束、大脑脚、外侧膝状体、钩回和颞叶（数量递减），供血区域为视辐射、苍白球、中脑、丘脑、豆状核后部和内囊后肢的后部。

AChA变异可异位起源于大脑中动脉、大脑后动脉或PComA近端，也可能缺失或增粗，甚至供应部分PCA供血区域。因侧支代偿不足，AChA闭塞后易导致脉络膜前动脉综合征，表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。大多数AChA动脉瘤起源于ICA的AChA起始部附近，有研究报道包括起源于ICA同时累及AChA起始部的动脉瘤和严格起源于AChA的“真性”AChA动脉瘤共占18%，这类患者发生AChA梗塞的风险高达44%，因此对于小动脉瘤最好进行观察。而AChA动脉痛治疗中，总的AChA梗塞率为16%，常导致运动功能障碍。AChA是术中必须保留的终末动脉，这使得AChA动脉瘤与PComA动脉瘤的治疗原则存在重要区别。PComA只有在胚胎型的情况下才必须保留，而在其他大多数情况下仅作为交通动脉提供代偿血流。但这种代偿血流也不容忽视，因为这种从后循环向前循环的代偿血流可能会影响PComA动脉瘤是否能够完全闭塞。

显微外科治疗

众多论著介绍了动脉瘤治疗的外科技术，下面将关注ICA交通段动脉瘤开放手术治疗的特殊之处。患者取仰卧位，头部向对侧旋转45°。标准翼点开颅，显露额叶、颞叶，动脉瘤处理完毕后常规关颅。

动脉瘤夹闭前分离显露的基本原则：锐性分离蛛网膜，避免过度牵拉脑组织，近端血流控制，沿正常血管走行朝瘤颈方向逐步分离显露。下面我们将概述这类动脉瘤手术显露的步骤和原则。我们建议短时间临时阻断载瘤动脉近端以降低动脉瘤张力，使术者有机会识别并保护邻近的穿通动脉和AChA。如果AChA在动脉瘤顶附近且被包裹，则需细致耐心地分离解剖动脉瘤，彻底显露动脉瘤的解剖结构，建立无视野遮挡的手术夹闭通道。需要注意的是在充分暴露瘤颈之前放置永久性动脉瘤夹可能会导致夹闭不充分、穿通支损伤，甚至动脉瘤破裂。

技巧和并发症避免

术者必须近乎完整地探查动脉瘤颈部，尤其探查深部瘤颈时极具挑战。颈动脉高流量的血流冲击会使动脉瘤产生剧烈搏动，妨碍术中观察，此时不应轻易释夹，而应该在彻底探查瘤颈的前提下精准夹闭。

球形或大型动脉瘤可能导致PComA起始部难以分辨，附着于瘤顶远端的穿通支也会阻碍瘤颈的显露，此时需扩大侧裂分离显露范围，暴露ICA分叉以确定AChA起源。一旦确定了PComA的起始部和绕行动脉瘤下极的路径，就可以选取一个直夹平行于ICA轴线方向夹闭瘤颈。若垂直夹闭，在瘤壁较厚或伴有动脉粥样硬化的情况下，常会出现夹闭不全、瘤腔内湍流及动脉瘤破裂等危险状况。

一般情况下，在获得近端血流控制之前，应严格避免牵拉颞叶，最后的瘤颈分离显露可在载瘤动脉临时阻断后进行。PComA起始部也可能被误认为是动脉瘤颈，因此须仔细分离解剖，明确PComA起始部，避免误夹致其闭塞。直夹可以用于绝大多数PComA动脉瘤，但对于不典型形态或宽颈PComA动脉瘤则需要选取成角度的开窗夹，释夹时调整其叶片平行于ICA。巨大动脉瘤需要孤立并穿刺抽吸减压后才能分离解剖夹闭瘤颈、重塑载瘤动脉。当然，在瘤腔减压时应考虑到未闭塞的PComA可能会向动脉瘤快速灌注这一风险。

血管内治疗

ICA交通段动脉瘤的血管内治疗与其他起源于颈动脉侧壁的动脉瘤相类似，可以采用支架或球囊等辅助栓塞。通常选取标准导引导管和微导管作为通道，将头端塑形的微导管送入动脉瘤腔内，并为递送弹簧圈提供一个稳定的通道。当从已填塞完毕的弹簧圈团中撤回头端成形的微导管时需要加倍小心，特别是宽颈动脉瘤，此时弹簧圈可能被拉入载瘤动脉中从而导致血栓形成。尽管在动脉瘤破裂情况下，必须平衡血栓栓塞和EVD部位颅内出血的风险，但如果弹簧圈已明显突入ICA腔内，则需使用支架将其固定于血管壁上（图1）。

图1  瘤顶分叶的复杂PComA动脉瘤（A），SAH，微导管只能栓塞其中一叶（B），因此更适合手术夹闭。

血流导向治疗

横跨AChA或PComA动脉瘤的血流导向治疗难点是动脉瘤颈远端ICA长度有限，因此释放调整过程可能会花费较长时间且极具挑战性。如果血流导向装置无法越过瘤颈远端足够距离，则会影响导流效果。虽然血流导向装置必要时可以覆盖大脑中动脉（MCA）或大脑前动脉（ACA）起始部，但不应作为首选方案。

术后及随访时应注意的问题

偏瘫是一种严重的并发症，通常因AChA或PComA发出的穿通支闭塞所致，应尽全力避免这种不良预后。如果后交通动脉两端存在双重血运，则可以有效避免穿通支闭塞。PComA的近段通常没有穿通支发出，因此如果后循环代偿充足，夹闭瘤颈时闭塞PComA一般是可行的，术后仅需常规治疗。推荐使用抗癫痫药物，术后1周逐渐减量，而血管内治疗患者不作推荐。ISULA研究中，PComA动脉瘤与其他位置动脉瘤致残、致死率无差异。

治疗策略

未破裂动脉瘤的介入治疗适应证

未破裂动脉瘤治疗前需对其自然破裂风险及治疗风险进行评估，以实现个体化治疗的目标。无aSAH病史的后交通动脉动脉瘤与其他部位动脉瘤相比破裂风险为8.0（P=0.02）。在第2项ISUIA研究中，PComA动脉瘤占观察组病例的14.5%，瘤体最大径<7mm、7～12mm、13～24mm和>24mm的动脉瘤组年破裂率分别为0.5%（无aSAH）、0.68%（aSAH）、2.9%、3.68%和10%。与其他ICA动脉瘤相比，PComA动脉瘤破裂的相对风险为2.1（95%可信区间1.1～4.2，P=0.02）。

日本一项未破裂颅内动脉瘤的自然病程研究（UCAS）中，观察组PComA动脉瘤占15.5%，体积为3～4mm、5～6mm、7～9mm和10～24mm的动脉痛年破裂率分别为0.41%、1%、3.19%和6.12%。PComA与MCA动脉瘤的破裂风险比为1.9（95%可信区间1.12～3.21，P=0.02）。

上述研究也纳入了大量未治疗患者。在第2项ISUIA中，4060名患者中有1692名（41.7%）未接受治疗。在UCAS中，6697名患者中有3647名（54.5%）仅行随访未给予任何干预，该研究中的动脉瘤低破裂率一直备受争议，可能与明显的病例选择偏倚相关；对于仅接受观察的低风险患者，随访过程中修正了相关风险因素，包括戒烟或血压控制。ISUIA第2项研究中将PComA动脉瘤划入后循环动脉瘤的分组方法受到了严厉批评，有研究认为PComA动脉瘤的年破裂率代表的是前循环动脉瘤的破裂率，而不是后循环动脉瘤。然而，ISUIA和UCAS均认为与其他部位动脉瘤相比，PComA动脉瘤破裂风险逐渐增加。有研究统计了动脉瘤破裂时的大小，发现39.6%的PComA动脉瘤破裂时瘤体最长径<5mm，47.9%为6～10mm。

除非发生aSAH，不然AChA动脉瘤很难检出，很少偶然或因动眼神经麻痹被发现。累及AChA或“真性”AChA动脉瘤出现脉络膜前动脉综合征的风险极高，如未破裂且无症状建议保守治疗。

破裂动脉瘤的介入治疗适应证

PComA动脉瘤最常导致典型的基底池SAH，也可能出现颞叶血肿、脑室颢角积血或侧裂池血肿，尤其是穹窿后外侧血肿。虽然并不常见，但颅内动脉瘤也可诱发非创伤性急性硬膜下血肿，其中PComA动脉瘤就会造成硬膜下血肿。一项研究发现，与年龄增长、前兆性头痛和脑出血一样，PComA动脉瘤是急性硬膜下血肿的独立风险因素，部分PComA动脉瘤破裂后血液进入内外两层硬膜间，甚至延伸到脊髓硬膜外间隙。

后交通动脉动脉瘤致动眼神经麻痹的治疗

20%的PComA动脉瘤会诱发动眼神经麻痹，90%的动脉瘤相关动眼神经麻痹是由PComA动脉瘤引起的，半数以上的动眼神经麻痹与aSAH相关。无aSAH的动眼神经麻痹可能表明动脉瘤形态发生改变，预示即将破裂，从动眼神经麻痹症状出现到动脉瘤破裂的平均时间间隔通常不到1个月，而且70%表现为完全性动眼神经麻痹。瞳孔反射是鉴别外因性（如动脉瘤）和内因性动眼神经麻痹的重要标志，副交感神经纤维分布在动眼神经外周，容易受到外部病变影响，因此PComA动脉瘤压迫最初可导致瞳孔对光反射减弱，病情持续进展则表现出上睑下垂和眼外肌麻痹。然而，也有研究报道指出合并动眼神经麻痹的PComA动脉瘤患者中有14%的瞳孔对光反射功能未受影响。

历史上早有手术夹闭治疗的PComA动脉瘤患者术后眼球运动恢复的记录。1996年的一篇综述提出手术时机对于动眼神经麻痹的PComA动脉瘤患者预后至关重要。64%的起病14d内接受手术的患者完全康复，而30d后接受手术的患者康复比率下降到14%。该综述最主要的局限是其所纳入的研究对于完全康复的定义并不相同。1989年发表的另一项研究并未揭示手术时机和动眼神经功能恢复具有相关性，而发现动眼神经麻痹的严重程度和其功能康复之间存在关联。但是，这2项研究都明确了无需通过切除或电凝缩小瘤体对动眼神经直接减压，仅仅阻止动脉瘤搏动就可能足以恢复其功能，这一观点在血管内治疗时代得到了证实。多项PComA动脉瘤的血管内治疗病例研究表明，不全性动眼神经麻痹的患者治疗后神经功能有一定程度恢复。也有研究表明，动眼神经功能恢复与弹簧圈栓塞之间存在时间关联，而aSAH是另一个与预后相关的重要因素。

一项研究比较了显微手术夹闭和血管内栓塞对于PComA动脉瘤患者术后动眼神经功能恢复的作用，至少随访一年，结果发现所有夹闭治疗的患者神经功能完全恢复，而只有50%的弹簧圈栓塞治疗患者完全恢复。然而，也有个别研究显示不同治疗方式对于神经功能康复并无任何差异性作用，高龄、完全性动眼神经麻痹、糖尿病和延误治疗是不良预后的相关因素。

最近的系统综述和荟萃分析认为：aSAH和动眼神经麻痹患者可能从显微夹闭手术中获益，接受夹闭手术的患者中83.6%动眼神经功能完全恢复，而接受栓塞手术的患者中该比例为42.5%，这一优势尤其在破裂动脉瘤患者中更为明显。但是，也存在相反结论，Zheng等报道2种治疗方法对于患者动眼神经麻痹的恢复总体上无统计学上差异，但夹闭手术对于合并动眼神经麻痹的破裂动脉瘤患者恢复更为有利，有报道显示后交通动脉动脉瘤如果弹簧圈栓塞密度超过50%也会导致医源性动眼神经麻痹，类似于开放手术术中过度操作所致的动眼神经麻痹，可能部分患者对类固醇激素治疗有效。

治疗方法的选择

近几十年来，血管内治疗动脉瘤的数量大幅度增加。与开放手术相比，血管内治疗具有诸多优势，包括高龄、因内科疾病不适合开放手术、既往曾行开颅手术、良好的血管通路、动脉瘤形态特定（例如，高体·颈比、动脉瘤钙化）、后循环动脉瘤的患者，均适合接受血管内治疗。而以下因素，包括血管通路不良（如股动脉或主动脉闭塞，主动脉弓延长）、血管疾病（如动脉硬化、闭塞、夹层、纤维肌肉发育不良）、动脉瘤内血栓、无法耐受碘对比剂或抗血栓药物（如肝素、抗血小板药物）、无法进行影像学随访等，都会增加血管内治疗的复杂程度。

更具体地说，动脉瘤和载瘤动脉的几何形态有时是血管内治疗的重要制约因素，也是对治疗结果进行预判的重要依据。对于血管内治疗，动脉瘤突起与载瘤血管的相对角度和方位是最重要的；而对于外科治疗，动脉瘤与颅骨的绝对解剖位置关系是非常重要的，因为它决定了最佳的手术入路（图2）。

图2 一位青年患者，多发动脉瘤，首次SAH数年后的血管造影图像，拟血流导向治疗多个新发动脉瘤，对侧眶上入路夹闭复发的AChA动脉瘤，显露动脉瘤的同时可以观察到AChA。左侧ICA造影后3D重建图像显示动脉瘤夹。

在治疗PComA动脉瘤时，需优先考虑保留胚胎型PComA，而对于发育不良的PComA则不一定必须保留。拟以血管内方法治疗起源于发达的胚胎型PCA的PComA动脉瘤时，术前如计划行载瘤血管重建或支架辅助栓塞时，需明确载瘤动脉通常是PCA而不是ICA。在个别病例中，这种分叉甚至可以被认为是一种对称分叉，类似于典型的颈内动脉末端或基底动脉末端。

相反，AChA则必须常规保留。尽管使用血流导向装置覆盖AChA起始部后是否影响其血流目前仍无明确结论，但仍应尽量避免。同理，对于手术夹闭AChA动脉瘤也一样，术中需小心保护AChA，并尽可能减少过度操作，避免血管痉挛和术后神经功能缺损。

有证据表明，如果PComA动脉瘤颈部发出粗壮的胚胎型PComA，由于其血流持续进入瘤腔，血流导向装置很难发挥导流作用。此类病例最理想状态是将导管从后循环送入瘤腔内进行治疗；但如果胚胎型循环不完全，P1细小，则导管很难通过。接受血流导向治疗的动脉瘤长期预后还不明确，也有证据支持仅进行临床观察而无须干预。

少数研究发现，PComA动脉瘤血管内治疗后动眼神经麻痹是由弹簧圈栓塞过度所引起的。甚至在罕见病例中弹簧圈侵蚀并穿透动脉瘤直接压迫或刺入动眼神经引起迟发性动眼神经麻痹，类似于开放夹闭术中操作损伤或动脉瘤夹错位所致的动眼神经麻痹（图.3）。

图3  患者，男性，右侧后交通动脉动脉瘤，打开侧裂和蛛网膜下腔后见动脉瘤顶远离术者（A），需使用开窗夹（B）将ICA 置于开窗部分内（C）。

结论

综上所述，颈内动脉交通段动脉瘤，特别是AChA和PComA动脉瘤，上述2种方法都可以治疗，最好根据患者及动脉瘤特点进行个体化选择，但同时也应结合术者的专业擅长情况。2种治疗都能够获得良好的预后，但目前的研究结果还无法对二者的优越性进行推荐，也没有涉及二者的改进和发展。