【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到首都医科大学附属北京天坛医院创伤神经外科主任高国一教授和天坛医院创伤神经外科邱佳冀博士，为我们解读并分享最新发表在The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE的“急性硬膜下血肿进行开颅清除血肿骨瓣复位对比血肿清除后去骨瓣减压手术方式选择——国际多中心临床研究RESCUE-ASDH结果”。
一、研究概述
颅骨去骨瓣减压术是神经外科常用的一种手术方式，经常用于创伤性硬膜下血肿。具体手术操作上需要去除一个较大的颅骨骨瓣，并广泛打开下方的硬脑膜以达到减压的目的。对于创伤后颅内高压的治疗，该手术已被证明可以降低死亡率，但是也伴随着更高的不良结局风险。
由于急性硬脑膜下血肿经常合并脑实质的损伤，在术中及术后会出现脑水肿。急性硬膜下血肿术中经常去除骨瓣，是因为术中可能由于脑肿胀、脑膨出无法复位骨瓣，或者基于术者的临床判断在术后可能出现较为严重的脑水肿而预防性去除骨瓣。前一种情况骨瓣不得不去除。后一种情况，进行预防性去除骨瓣的意义和价值证据有限。再者，去除骨瓣后期还要做颅骨修补成形手术又会引入相关风险。
因此，英国剑桥大学神经外科团队Peter J. Hutchinson和Angelos G. Kolias等专家设计主导了一项全球多中心随机对临床研究——RESCUE-ASDH临床研究（急性硬膜下血肿开颅清除血肿后是否去除骨瓣的随机对照研究），评价急性硬膜下血肿进行开颅清除血肿骨瓣复位对比血肿清除后去骨瓣减压手术方式的疗效，结果于2023年4月23日发表在《新英格兰医学杂志》（The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE）上。
该研究于2014年9月启动，直到2019年4月结束。参与研究的机构包括英国、印度、加拿大、马来西亚、德国、西班牙、美国、澳大利亚、匈牙利、巴基斯坦和新加坡等11国家的40个研究中心。该研究将急性创伤性硬膜下血肿进行开颅清除血肿手术的患者随机分入骨瓣复位组和去骨瓣减压组。纳入标准要求开颅骨瓣的最大径大于等于11cm。主要终点为两组患者的术后12个月时的GOSE（格拉斯哥预后量表）评分，次要终点为术后6个月时的GOSE评分和EQ-5D-5L生活质量量表评分。总共3566名患者通过初步筛选，最终成功入组450名患者。其中228例患者进入开颅骨瓣复位组，222例患者进入去骨瓣减压组。两组患者骨瓣的中位直径均为13cm（四分位数范围为12至14cm）。
结果显示，术后12个月时两组GOSE评分差异的共同优势比OR值为0.85（95%置信区间，0.60-1.18；P=0.32）。术后6个月时的结果相似。术后12个月时，骨瓣复位组患者的死亡率为30.2%，去骨瓣减压组患者的死亡率为32.2%；两组患者植物生存的比例分别为2.3%和2.8%；两组患者好转的比例分别为25.6%和19.9%。两组患者在12个月时的EQ-5D-5L评分结果相似。14.6%的骨瓣复位组患者和6.9%的去骨瓣减压组患者在随机分组后2周内又接受了额外的颅脑手术。骨瓣复位组3.9%的患者出现伤口并发症，而去骨瓣减压组12.2%的患者出现伤口并发症。
研究结论：急性创伤性硬膜下血肿骨瓣复位组和去骨瓣减压组进行比较，两组间残疾情况以及生活质量结局无显著差异。骨瓣复位组出现额外的颅脑手术比例更高。去骨瓣减压组出现伤口并发症的概率更高。
+ + + + + + + + + + +
文章来源
Hutchinson PJ, Adams H, Mohan M, Devi BI, Uff C, Hasan S, Mee H, Wilson MH, Gupta DK, Bulters D, Zolnourian A, McMahon CJ, Stovell MG, Al-Tamimi YZ, Tewari MK, Tripathi M, Thomson S, Viaroli E, Belli A, King AT, Helmy AE, Timofeev IS, Pyne S, Shukla DP, Bhat DI, Maas AR, Servadei F, Manley GT, Barton G, Turner C, Menon DK, Gregson B, Kolias AG; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative, NIHR Global Health Research Group on Acquired Brain and Spine Injury, and RESCUE-ASDH Trial Collaborators. Decompressive Craniectomy versus Craniotomy for Acute Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2023 Apr 23. doi: 10.1056/NEJMoa2214172. Epub ahead of print. PMID: 37092792.
研究概述主要由首都医科大学附属北京天坛医院创伤神经外科邱佳冀博士提供。
二、作者自述
第一作者暨通讯作者、剑桥大学神经外科Peter J. Hutchinson教授表示，“国际随机试验RESCUE-ASDH是首个针对这一常见临床问题的多中心研究，即哪种技术最适合急性硬膜下血肿，究竟是清除血肿骨瓣复位还是血肿清除后去骨瓣减压？”他接着说，“这是一项大型试验，结果令人信服地表明，两种技术在12个月的残疾情况以及生活质量结局方面没有统计学差异。”
该试验的联合首席研究员、剑桥大学神经外科医生顾问Angelos G. Kolias教授表示，“根据试验结果，我们建议在清除血肿后，如果可以在不压迫大脑的情况下复位骨瓣，外科医生就应该这样做，而不是先发制人的采用预防性去骨瓣减压术。因为这样可以使患者避免接受颅骨修补成形手术，从而导致并发症风险和额外的医疗费用。”
三、高国一教授的权威解读
急性硬膜下血肿是常见的颅脑创伤疾病。然而，对于开颅清除硬膜下血肿之后是否应该去除骨瓣，在目前的临床实践中没有一个统一的标准。系统回顾，既往没有类似的随机对照研究。既往非随机对照研究，由于适应征的不统一，结论应用受到限制。为了明确硬膜下血肿清除后是否应该进行预防性去骨瓣手术，英国剑桥大学神经外科团队发起了这项RESCUE-ASDH随机对照临床研究，历时4年余，试图为手术方案临床决策选择提供高等级证据。
由该研究结果可知，急性创伤性硬膜下血肿骨瓣复位组和去骨瓣减压组进行比较，两组术后12个月的GOSE评分（主要研究终点）无显著差异；术后6个月的GOSE评分和EQ-5D-5L生活质量量表评分（次要终点）比较也无显著差异。因此，该研究结论不能为是否应该进行预防性去骨瓣手术提供明确建议。
虽然本试验显示骨瓣复位组和去骨瓣减压组的死亡率或GOSE结果没有显著差异，但在随机分组后2周内骨瓣复位组有更多的患者接受额外的颅脑手术，其中大多数是因脑肿胀行去骨瓣减压术。然而，去骨瓣减压组患者有更多的伤口相关并发症和手术部位感染。尽管两组患者的残疾和其他结果相似，但该试验也可能具有现实意义。如果骨瓣可以在不压迫大脑的情况下复位，外科医生可以考虑这样做，而不是进行预防性的去骨瓣减压术。另一方面，这项结果不适用于医疗资源有限或军事环境中，在这些环境下，由于缺乏先进的ICU设施进行术后监护及治疗，经常采用预防性的去骨瓣减压术。
该研究设计严谨、流程规范，虽然结果没有明确的偏向推荐，对于临床实践还是有一定的参考价值和意义。研究结论提示，急性创伤性硬膜下血肿骨瓣复位组和去骨瓣减压组进行比较，两组间残疾情况以及生活质量结局无显著差异。骨瓣复位组出现额外的颅脑手术比例更高。去骨瓣减压组出现伤口并发症的概率更高。
该研究也有不足之处：
首先，给患者进行手术治疗的临床医生知道试验的分组情况；然而，临床试验的结果是由不知道试验分组情况的人员进行评估的。
第二，试验结果是通过邮寄问卷或电话问询获得的，可能不能完全真实反映的临床检查和现场就诊的情况。
第三，骨瓣复位组的8.8%的患者最终接受了去骨瓣减压术，去骨瓣减压组的5.4%的患者最终接受了骨瓣复位术；这种不坚持试验组的分配并不影响初步分析，这是基于修改后的意向治疗原则。
第四，36例（8.0%）接受随机分组的患者因撤回同意或失去随访而未被纳入最终分析；因此，该试验的样本量计算允许高达10%的随访损失。
第五，该试验没有很好的评判更多手术技术——如颅骨漂浮或颅骨铰链固定复位术、更大尺寸的去骨瓣减压术、脑挫裂伤清除术和脑池开放灌洗术等。
颅脑外伤手术方式的选择和术中决策是神经外科永恒的话题。相信今后通过更多的真实世界研究、更优质的随机对照试验，能给临床实践以更多的指导，更好的造福广大患者。
专家介绍
高国一 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院创伤神经外科主任
神经外科教授，主任医师，博士研究生导师
中华创伤学会全国委员会委员
中华创伤学会神经损伤专业委员会副主任委员
中国神经外科医师协会颅脑伤专家委员会副主任委员
中华医学会神经外科学分会颅脑伤专业组副组长
世界神经外科联合会（WFNS）颅脑创伤委员会现任委员
Journal of Neurotrauma杂志亚太区编辑
承担多项国家级课题，在Lancet Neurology、Eclincalmedicine等杂志发表论著，获国家科技进步二等奖（排名第7）
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
