资料来源：管生 李进
文章整理：赵宝元
病例简介
01
简要病史：患者女性，36岁。患者3小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴头晕言语不清，烦躁不安，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊，就诊于我院急诊，行急诊CT示：右侧小脑半球低密度灶。考虑急性脑梗死，发病2小时，处于溶栓时间窗内，给予阿替普酶静脉溶栓，未明显改善，现求进一步治疗，门诊以“脑梗死”收入我科。
查体：精神烦躁，右侧肢体肌力1级，左侧正常，NIHSS评分10分。
既往史：2月前诊断为“急性脑梗死（右侧丘脑）、卵圆孔未闭”住院治疗好转后遗留左侧肢体麻木症状；患者无高血压病史、糖尿病史、无手术史。
术前诊断评估
02
术前影像：
术前CT及MRI右侧小脑半球急性梗死；术前MRA。
术前诊断：
急性脑梗死
卵圆孔未闭
病史特点：患者青年女性，既往提示卵圆孔未闭病史，有多次栓塞事件，急性起病，MRA提示基底动脉远端闭塞，虽处溶栓取栓时间窗内，但溶栓效果不佳，建议进一步桥接治疗。
发病机制推断：基底动脉心源性栓塞。
术前准备
03
手术策略：MRA提示右椎动脉优势，椎基底动脉远端闭塞,全麻下经右侧桡动脉行基底动脉血栓抽吸术。
手术材料：
6F Neuron MAX长鞘
5F ACE60抽吸导管
0.014"微导丝
术前造影：
治疗过程
04
造影发现椎动脉V3段夹层样变，遂在微导丝导引下上行5F ACE60抽吸导管至基底动脉闭塞段抽吸。（基底动脉尖部首选抽吸，支架取栓容易出现血栓向对侧大脑后动脉逃逸）
术后即刻三级再通，从穿刺到再通时间为18分钟。
术后处理及复查：行CT及MRI复查。
术后给予，镇静，提高灌注，维持血压，抗凝药物应用，患者一般情况可次日停镇静拔管。烦躁情况明显改善，NIHSS评分2分。
术后查体：神志清楚，言语清晰右上肢肌力5-级。术后三天，NIHSS评分1分，转入心内科行卵圆孔封堵后出院。半年后随访，未再发卒中。
病例总结
05
1、该患者急性起病，卵圆孔未闭既往病史，MRA提示基底动脉栓塞，判断为心源性栓塞，采取ADAPT术式直接抽吸取栓。
2、抽吸导管到位到抽吸，无需等待支架与血栓的嵌合，整体取栓简单快速，逃逸发生较少，从穿刺到再通的时间仅为18分钟，取出血栓为心脏赘生物可能性大。
3、入路选择：比较法对比2.7mm以上直径的桡动脉可以通过6F Neuron MAX长鞘，Neuron MAX长鞘头端4cm柔软，容易通过成角弯道。内腔大可兼容中间导管。
4、右侧桡动脉置入6F短鞘，0.035in泥鳅导丝超选择至右侧椎动脉V1段，固定泥鳅导丝，撤出短鞘，沿泥鳅导丝交换6F Neuron MAX长鞘内衬5Fsims2或5F单弯造影导管同轴到达V1段以远平直血管内。通过6F Neuron MAX将5F ACE60 抽吸导管在0.014''微导丝导引下到达基底动脉闭塞部位抽吸。
5、经桡动脉的困难在于6Fguiding不能兼容5F中间导管，单纯中间导管支撑不足。6F Neuron MAX可兼容5F和6F中间导管到达基底动脉。
6、6F DA远端远端通路导管头端6cm相当于导引导管和中间导管的作用。
思考与讨论
06
经桡动脉入路越来越成为神经介入一种新的路径，特别是对于有些患者如股动脉闭塞、弓下血管迂曲的患者，桡动脉入路具有痛苦少、卧床时间段等优点。
经股动脉入路导引导管难以提供较为有力的支撑，造成整个系统稳定性差，从而增加手术操作风险，而经桡动脉则可以解决这一问题,提高患者舒适度。Neuron MAX长鞘则同时具备头端4Cm柔软，容易超选血管，提供足够支撑力、超大内径以及柔韧性等特点，使得经桡动脉植入较大支架成为可能。
桡动脉直经2.7m以上，可以通过Neuron MAX长鞘。首先使用4F、5F或6F短桡鞘建立经桡动脉通路，随后立即鞘内注射2.5mg维拉帕米或硝酸甘油200ug，通过鞘内注射肝素。造影钢珠对比法或Neuron MAX长鞘导管评估穿刺点附近的桡动脉直径。
如评估桡动脉直经2.7m以上，首先进行桡动脉造影，获得桡动脉-肱动脉分叉处的路图。
长鞘置入技术：在路图的引导下0.035泥鳅导丝前行至锁骨下动脉远端。轻微扩皮后撤出短桡鞘。将6F Neuron MAX长鞘沿泥鳅导丝到达桡-肘关节动脉，撤出内芯扩张器。将5F 125 Simmons 2造影管或125cm猪尾导管超选至目标血管内。沿泥鳅导丝同轴将6F Neuron MAX长鞘到达目标血管建立通路（再连接Y阀于Neuron MAX）。
导管兼容性问题：
经桡动脉的困难在于6Fguiding不能兼容5F中间导管，单纯6Fguiding不能上高；单纯中间导管支撑不足，难以到达血栓部位锲合抽吸。
6F Neuron MAX可兼容5F和6F中间导管到达基底动脉，但2.7mm以上直径的桡动脉血管才能通过。
DA远端通路导管优势：中国人桡动脉平均直径2.4mm。6F DA远端通路导管头端6cm柔软段，0.071大内腔2mm直径，通常情况下可通过桡动脉、可兼容5F银蛇中间导管，进行双蛇技术搭配。使桡动脉入路取栓建立通路成为了可能。
作者简介
赵宝元
武威市中医医院
主任医师，武威市中医医院脑病科主任
武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心进修脑血管介入
任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员
开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影380余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术
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