脑积水是神经外科常见疾病。目前采用的治疗措施主要是分流手术，侧脑室腹腔分流手术是分流手术中应用最多的术式。因其操作简单，临床效果立竿见影，被多数神经外科医生广泛应用。侧脑室腹腔分流术虽然在临床应用广泛，但是细节处理不好，也经常会出现并发症，导致手术失败。有些情况下，并发症的处理面临不小的挑战。
1.刀口的并发症
由于分流系统属于外来异物，刀口愈合不佳经常会导致感染及分流系统外露的风险。
左图：枕角分流切口下方分流系统外露（枕角分流手术20年后出现分流系统外露伴感染）。右图：腹腔分流管自腹部皮肤脱出（既往曾有分流手术失败经历）。
以上的两张图片直观看到刀口处出现并发症导致的分流系统外露，进而导致分流手术失败。刀口并发症的发生可能和以下因素有关：手术时刀口的处理，刀口的血供，刀口局部压力及全身营养状态等。
针对头部直切口出现的并发症主要考虑为分流系统在切口下方，缺乏必要的组织屏障。同时，枕部分流部位由于病人的睡眠习惯导致刀口局部经常受到压迫。建议采用上图的小皮瓣开皮方式，这种方式避免了分流系统直接暴露在切口之下。分流管从骨膜孔洞穿出，骨膜复位，最大降低了术后可能的并发症。分流管走行及在腹部切口下方位置避免过浅，腹腔各层组织要按解剖层次逐一复位。
2.分流手术引起的脑内出血
“小血”CT表现
上图：分流管周围及脑室枕角可见少量出血。这是临床分流手术后出血最多见形式。
“中血”CT表现
上图：分流管周围及分流管所在侧脑室可见更多出血。分流管周围血肿呈现斑片状。
“大血”CT表现
上图：分流手术成功后复查分流管位置良好，症状改善（上图1）。病人恢复阶段出现病情加重，头部CT复查显示分流管周围及脑室内出血较多。为了清除血肿，分流管同侧侧脑室给与硬通道置管结合尿激酶冲管清除血肿，拔除硬通道后施行腰椎穿刺治疗（上图2）。血肿清除后病人症状明显好转，随访分流系统工作正常（上图3）。
“暴风血”CT表现
上图：病人分流手术后分流管位置良好，临床症状明显改善（上图1）。恢复阶段出现病情变化，复查头部CT显示分流管周围斑片状出血，同侧大量硬膜下血肿（上图2）。
分流手术引起的脑内出血主要原因为脑室端置管的操作过程导致。出血最多见表现为少量出血（“小血”）或者中量出血（“中血”），这种命名缺乏科学的概念，仅是对临床病例的一种经验认知。这种情况临床多见，头部CT复查可见穿刺通道周围血肿或者脑室内血肿，对预后影响不大。如果是穿刺通道少量血肿，可以考虑观察。如果是脑室内出现血肿，可以考虑腰穿治疗，加速脑脊液循环，促进血肿消除。出血也可以表现为大量血肿（“大血”）或者特大量出血（“暴风血”），这种血肿处理相对比较困难。如果是通道大量血肿，可以考虑血肿清除，分流系统保留或者去除，择期处理脑积水。如果血肿主要位于脑室系统内部，不仅要考虑血肿的处理，还要注意血肿对分流系统的影响。在大量出血后，避免按压分流泵，也可调高分流阀压力，避免血肿影响分流系统通畅性。血肿的出现归根结底来源于术者的操作，避免脑室端置管准确性不够，多次穿刺。
3.腹腔端并发症
3-1 分流系统腹腔端未到达正确位置。
上图：积水病人分流手术后症状出现一过性好转，后症状反复，同时观察到腹部刀口膨隆，触之有波动感。超声及手术探查证实局部有液体（脑脊液）积聚，分流管未进入腹腔。这种情况的避免主要是要熟悉腹部的解剖关系，必要时请普外科协助手术。
3-2 分流管自肛门脱出。
上图：病儿结核性脑膜炎引起脑积水，腰大池腹腔分流失败。再次给与侧脑室腹腔分流，症状改善。病儿后以肛门脱出异物就诊儿外科，请脑外科会诊，诊断为分流系统腹腔端自肛门脱出。这种情况考虑和分流管材质可能有一定关系；同时肠管可能存在自身的缺陷。这种情况临床非常罕见。
3-3 腹腔端形成包裹性积液。
上图：病人脑积水给与侧脑室腹腔分流手术治疗，治疗后症状明显缓解。随访期间发现症状反复，家属称腹部膨隆，腹部CT检查发现腹腔形成包裹性积液。这种情况可以请普外科协助处理。
3-4 腹腔脏器炎症反应。
侧脑室腹腔分流手术后并发阑尾炎的超声报告。手术证实了诊断的正确性。
侧脑室-腹腔分流手术后，腹腔端分流管置入腹腔内部，由于分流管存在腹腔内游走性，存在对临近的腹腔脏器的刺激，临床最多见的是胆囊或者阑尾，同时引起炎症反应。侧脑室腹腔分流手术前常规行腹部相关项目检查，避免已有相关病变基础上置入分流管引起炎症加重，导致手术失败。
4.分流系统堵塞
上图1：病人脑积水之前头部CT表现。上图二：病人脑积水后给与侧脑室腹腔分流，初期症状明显改善，后期出现症状反复，考虑分流管堵塞。探查分流系统阀门，有血凝块存在，应用肝素冲洗，分流阀门恢复工作（非常规手段）。上图3：随访期间，2年后分流管再次堵塞，拔除左侧分流系统，右侧行侧脑室腹腔分流。上图4：随访分流系统工作正常。分流系统堵塞多见分流阀门出现故障。根据分流手术后临床表现的变化及脑室系统在影像学上的变化，分流系统堵塞很容易被明确。可行手术探查明确问题出现的部位，也可以直接更换新的分流系统。
5.分流过度或者分流不足
上图：侧脑室腹腔分流手术后随访，病人分流同侧侧脑室明显变小，同时出现分流同侧硬膜下积液，提示分流过度，根据需要调节分流系统压力。
上图：侧脑室腹腔分流术后病人头痛复诊，头部CT显示分流对侧出现硬膜下血肿，考虑分流过度引起。
分流系统存在的压力梯度调节功能在临床上大大降低了分流过度的发生率。手术过程中可以将阀门压力相对调低，便于术中证实分流系统工作正常。术后立即将压力值调高，根据临床表现和影像学复查结果调整压力值，直至达到合适数值。分流不足在临床上处理相对简单，病人分流手术后症状缓解不明显，多数临床医生会通过调整分流系统压力值观察病情变化。
6.分流后感染
分流手术涉及内植物，一旦出现感染处理困难，也是临床医生最担心出现的并发症。感染来源于几个反面。首先可能来源于颅内或者腹部感染性疾病没有控制住，贸然进行分流手术，术后感染持续存在，分流失败。其次，感染来源于手术操作过程，术后出现感染迹象，导致失败。最后，来源于一些特殊情况，比如分流管系统外露等。分流手术前感染是否已经控制需要特别引起重视，需要反复经过脑脊液相关化验，实验室其他检验检查指标以及临床表现加以排除。手术操作过程导致的感染需要通过对无菌操作规范的严格执行加以避免，即便目前存在抗感染分流系统也不能忽视规范化操作的重要性。分流系统外露需要在手术及术后护理中格外加以注意。
7.脑室端置管位置不佳
上图：侧脑室腹腔分流术后头部CT复查显示脑室端分流管位置不佳。
脑室内置管最多见的是额角置管，还有枕角置管，颞角置管等。目前，神经外科辅助设备日新月异，各种辅助定位方法层出不穷。精准置管仍然是脑积水手术成功的关键。如果置入的分流管没在脑室系统内或者位置不佳，手术从根本上就面临失败。每个患者的颅脑形状，颅骨距离脑室距离，发际高低及脑室扩张大小等因素均有差异，个体化置管至关重要。消毒铺巾前后一定要牢记关键解剖部位所在位置，必要时将定位标记暴露在铺巾后的术野内，更加有利于穿刺部位，方向和深度的确定。
8.单侧还是双侧分流
上图三脑室内占位病变导致梗阻性脑积水。单纯缓解症状来治疗进行分流手术一定要双侧进行。单侧进行有可能导致手术失败。
侧脑室有两个，通过各自的室间孔和三脑室相交通，三脑室通过中脑导水管和四脑室相交通。梗阻部位位于单侧室间孔部位，分流同侧侧脑室即可；梗阻部位位于双侧室间孔，分流部位需要选择双侧侧脑室额角进行分流；梗阻部位位于三脑室流出道及以后部位，分流部位选择一侧侧脑室额角即可，两侧侧脑室可以通过三脑室交通。临床上要仔细分析梗阻部位选择分流方式。
9.分流方式选择错误
脑积水分为交通性脑积水和非交通性脑积水。两者最大的区别是引起脑积水的原因是否在脑室系统内部。如果非交通性脑积水采取了腰大池-腹腔分流手术治疗就会面临失败。同样，交通性脑积水采取侧脑室腹腔分流有时手术效果一般。术前良好区分脑积水的类型可以保证手术的成功率。
脑积水目前治疗主要的手术方式为侧脑室-腹腔分流术，补充手术方式包括脑室-心房分流术，腰大池-腹腔分流术，神经内镜下三脑室造瘘术等。其中，侧脑室-腹腔分流术应用最多，也是大多数神经外科医生最多采用的手术方式。哪种手术方式更优，目前没有定论，主要取决于病例的个体化治疗需要。没有哪一种术式是一成不变的，治疗后效果满意，并发症低就是合理的手术方式。即便，脑积水的治疗被认为操作简单，临床也经常看到手术后并发症的出现。
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