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本文带来天津医科大学总医院江荣才主任医师在<2023山西省医学会第十二届神经外科年会>分享的《高渗盐水应用经验浅谈》内容，欢迎大家阅读、分享。
颅内压控制是NICU的工作主题
• ICP达到15-25mmHg定义为颅内高压。
• 美国第四版重型颅脑创伤救治指南认为：ICP达到22mmHg才需人工干预。
• 多数文献都倾向于认为ICP超过20mmHg就需要给予治疗。
• 颅内压控制未必要从1按秩序到8，但是，Hyperosmolar治疗几乎是必备一环。
颅内压控制需个体化
• 不一定非得严格按阶梯降颅压方法从第一步到第八步实施
• 过度通气有争议
• Lund概念疗法有效，但关键是使用时机问题，不宜在急性期应用
• 低温治疗也有效，关键是如何管控并发症问题
• 去骨瓣减压有效，但是并发症多且严重
• 持续腰池外引流不适用于急性期，亚急性期应用应该慎重
EVD可能是比较好的方法，但因多种因素可能没有办法实施
目的 | 手段 |
降低脑血容量 | 过度通气 |
降低脑脊液容量 | 脑室或腰池外引流 |
降低脑实质容量 | 高渗治疗 |
降低脑代谢率 | 低温治疗 |
加速脑血流量+降低脑实质容量和脑血容量 | Lund概念 |
去除占位 | 开颅血肿/肿瘤清除术 |
扩大脑容量 | 去骨瓣减压 |
等渗与等张
由于氯化钠不能透过红细胞膜，因此，对于氯化钠溶液，等渗与等张是相同的概念。但尿酸，甘油则容易透过红细胞膜，即使等渗，也容易导致红细胞破裂，临床上通常使用尿素或甘油与氯化钠或葡萄糖混合，可以避免溶血。
“反射系数”表示血脑屏障对物质的通透性，反射系数越高，物质越难透过。高渗盐水的反射系数为1，甘露醇的反射系数为0.9。高渗盐水相对于甘露醇更不容易透过血脑屏障，不能将游离液体吸引到细胞内而导致ICP反弹。高渗盐水治疗脑水肿降低ICP除了利用渗透力，调节水通道蛋白及相关离子转运蛋白也在治疗中发挥重要作用。
*许红梅,皮红英,王建荣.中国临床神经外科杂志,2019,24(3):188-190
高渗盐水可以提高脑组织氧浓度，可以更有效降低颅内压，甚至可以提升颅内灌注压，改善心排出量。
1. 在给药60min内，3%高渗性盐水、7.5%高渗性盐水及20%甘露醇均具有很好的降颅压作用，且3%高渗性盐水及7.5%高渗性盐水降颅压作用优于20%甘露醇，其中又以3%高渗性盐水降颅压效果最佳。
2. 7.5%高渗性盐水及20%甘露醇降颅压作用持续时间较短，在给药120min后降颅压作用基本消失。而3%高渗性盐水降颅压作用持续时间较长，在给药120min后降颅压作用仍存在。
3. 给药120min后，3%高渗性水与7.5%高渗性盐水仍具有减轻脑水肿的作用，其中又以3%高渗性盐水效果最佳，而20%甘露醇在给药120min后己不具备减轻脑水肿的作用。
*屈洪涛，刘运生2004年中南大学博士论文
1. 对于外伤性脑水肿所致的颅内压升高，3%HS与20%甘露醇均可降低颅内压，但3%高渗盐水持续时间比20%甘露醇更长，3%高渗盐水在降低颅内压的同时可显著提高脑灌注压。
2. 对于外伤性脑水肿所致的颅内压升高，快速静注3%及10%HS均能显著降低颅内压、提高脑灌注压。3%HS持续时间更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物。两种浓度的HS对血钠和血浆渗透压无显著影响。
3. 对于顽固性颅内压增高及甘露醇抵抗的患者，HS可有效降低顾内压，在这个意义上，HS不失为一种重要选择。
*毛宵鹏，冯栋侠 2007年 东南大学硕士论文
15分钟时间内输注完毕5.35ml/kg的3%HTS可安全地应用于颅脑外科手术。在等渗透剂量下，3%HTS降低CSFP的作用与20%甘露醇相似，甚至优于甘露醇，同时HTS可维持血管内容量和血流动力学的稳定；两者改善脑氧供需平衡的作用相似。但就HTS而言，适宜的临床应用剂量和临床应用方法尚需深入研究。
*陈佳瑶，周守静 2005年 复旦大学硕士论文
1998年：高渗甘露醇暴露可导致胶质瘤细胞初始收缩，随后体积迅速恢复和反弹肿胀。回弹膨胀的大小与初始最大收缩相似。但高渗盐水不会让胶质细胞迅速膨胀再回缩。
*McManus ML, Soriano SG. Rebound swelling of astroglial cells exposed to hypertonic mannitol. Anesthesiology. 1998 Jun;88(6):1586-91.
缺少高渗盐水在脑肿瘤细胞中的作用的体内研究数据
非急性期脑水肿，高渗盐水是否可以用来辅助治疗脑肿瘤？没有足够证据
*McManus ML, Soriano SG. Rebound swelling of astroglial cells exposed to hypertonic mannitol. Anesthesioloqy. 1998 Jun;88(6):1586-9.[1]
脑瘤患者随机分为2组，一组使用3.2%HTS，一组使用20%甘露醇，渗透压均为1099mosm/L。应用输液泵在超过30分钟内静脉注射3.75 mL/kg体重的3.2%HTS（HTS组）或20%甘露醇（M组）溶液。高渗盐水的输注量相当于0.75 g/kg体重甘露醇的剂量。
• 与甘露醇相比，HTS导致脑肿瘤患者入NICU时血清钠浓度较高ICU。
• 与甘露醇相比，HTS不导致脑肿瘤患者尿量明显升高。
• 二者治疗脑肿瘤在ICU住院时间、术后预定义并发症的数量、术后并发症的发生率和总住院时间方面没有观察到显著差异。
• 医生自我体验，HTS组在脑肿瘤术中的松弛脑组织效果优于甘露醇。
*J Neurosurg Anesthesiol 2015;27:51-56
82例患者
主要结果：在高渗液体输注期间和输注后30分钟内患者ICP值。
次要结果：血流动力学变量、血清钠值、血气和外科医生大脑松弛度的评分（1=放松，2=满意，3=脑组织坚硬，4=鼓起）。住NICU和住院时间。
M组（甘露醇）基础（高渗灌注前，ICPT0）和最后（高渗灌注结束后30分钟，ICPT45）ICP值分别为13.7±3.0和9.5±1.9mmHg，HS组的相应水平14.2±2.8和8.7±1.1mmHg相当（P>0.05）
M组和HS组T0和T45时间点之间的ICP减少量中值分别为4（1至7）和5（1至9）mmHg （P=0.035）
M组和HS组之间的基线中心静脉压、脉压变化以及血清钠和乳酸值相似，但最后测量HS组的脉压变化和乳酸值较低，HS组的钠值高于M组（P<0.05）。两组患者的住院时间和重症监护室住院时间相似。
结论：在幕上脑肿瘤手术中，3%HS比20%甘露醇能更有效地降低ICP。
*Ali A, et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2018 Apr;30(2):171-178.
• 长时间使用甘露醇会产生耐受、失去脱水作用
M39岁，右侧基底节出血术后去骨瓣。患者清醒，但从骨窗处探查颅内压力偏高。使用甘露醇250ml q6h近1个月，无效。
策略：调整为甘露醇与高渗盐水混合使用，症状体征好转。全部替换为高渗盐水后，颅压不高。半个月后撤除高渗盐水，患者颅内压正常。
• 高渗盐水对循环的影响
M19岁，车祸致脑室，双瞳孔散大，弥漫性脑肿胀，GCS3分，给予双侧去骨瓣后，血压需要升压药维持，颅内压高。肾功能障碍。不敢使用甘露醇。
策略：给予3%高渗盐水后，生命体征一度好转。6天后家属放弃治疗
• 高渗盐水对循环的影响
F50岁，脑室出血，铸形，双瞳孔散大，GCS3分，考虑脑疝。给予双侧脑室穿刺外引流。患者血压维持不住，需要呼吸机维持呼吸，需要去甲肾上腺素维持循环，8格/h（相当于？/min）。
策略：给予3%高渗盐水后，动脉血压维持在110~135mmHg，平均动脉压约81mmHg。患者目前GCS3+T分。
• 高渗盐水在老年患者中的作用
C某，M，86岁。6年前心脏支架植入后长期口服氯吡格雷，2020年10月19日头晕、意识不清，头CT显示左额叶出血。保守治疗14天后缓解。意识恢复，自步行无碍，言语正常，轻兴奋。
10月30日再次意识障碍，头CT显示右侧多发出血。11月10日右侧瞳孔散大，中线移位超过2cm。GCS3+T，疑诊脑疝。
当地策略：1.高龄、脑萎缩，颅内压不会太高；2.病程10天，亚急性脑疝，颅内压力不高；3.肝肾功能障碍。不宜给持续高渗治疗
我们策略：给予高渗盐水（3%）加甘露醇，患者短期中线移位好转且停用高渗盐水后没有反跳。GCS4分进展为5+T。
• 高渗盐水对心衰影响小
W先生，M，84岁。头痛伴癫痫，确诊右额胶质母细胞瘤。手术治疗后第三天意识下降。复查头CT见右侧硬膜下血肿，中线移位明显，再次手术。术后血氧饱和度较低转NICU。因原有呼吸功能障碍。考虑高龄，心衰。术中局灶形成大的空腔，颅内压不高。主管医生不主张使用脱水药。
术后第4天，腰穿压力18mmHg，应用HS后1天，腰穿压力9mmHg。患者情况明显好转，1周后清醒返回普通病房。
手术医生策略：高龄，脑萎缩，总体颅内压不会太高，无需高渗治疗。
我们策略：病程4-7天，进入水肿高峰期。局部已形成脑疝，应该给予高渗盐水（3%）130ml，q12h。患者意识逐步好转，BNP及超声监测，没有心衰。
• 高渗盐水：长期使用甘露醇者的替代治疗
F63，2个月前确诊乳腺癌接受手术加化疗加放疗治疗，术后2个月开始高热寒战。在当地确诊肺脓肿继发脑脓肿，细菌为卡诺氏阴性杆菌。疗效不佳，日日恶心呕吐。考虑颅内压较高，也不能排除肿瘤。仍选择腰池外引流。疗效欠佳。
转我院。PET-CT排除肿瘤，影像学确认原来怀疑肺部卡诺氏菌，颅内脑脓肿均已痊愈。
确定颅内压增高。给予甘露醇250ml，q12h。疗效欠佳，逐步升高到甘露醇250ml，q6h。可在甘露醇基础剂量上加一次高渗盐水（130ml，脱水变成4.8H一次）
次日患者明显好转。逐步增加高渗盐水到130ml，q6h，再减少到不必使用高渗盐水。患者逐步好转，去除腰池外引流后仍然正常。
• 高渗盐水提高甘露醇疗效
F35，骑行单车中发生车祸，摔伤。枕部着地，当时意识障碍。急诊收入。CT示双额挫裂伤，左侧SDH，GCS14。甘露醇250ml q8h+3%氯化钠260ml q12h，保持出入量平衡。
伤后1天。CT复查，双额挫裂伤血肿略增大，但左侧硬膜下血肿范围不变。头痛加重。甘露醇250ml q8h+3%氯化钠260ml q12h，意识好转，GCS15，保持出入平衡。
伤后3天，GCS15，CT复查，双额挫裂伤血肿增大，水肿增大不明显，血肿体积不变。但头痛加重。甘露醇125ml q8h+ 3%氯化钠130ml q12h。头痛加重，恶心。调整为甘露醇250ml q12h+3%氯化钠260ml q12h，保持出入量平衡，患者症状体征减轻。
男，18岁，中学拳击队队员，头部受伤后头痛恶心，确诊CSDH。给予他汀治疗后反复恶心，呕吐。急收住院手术。术中出血，血肿量大于原血肿量。患者反复恶心，给予3%高渗盐水130ml，q8h，效果不佳。加甘露醇125ml，qd，症状迅速缓解。
回顾性分析2006~2016期间，1587名TBI儿童中的155例重型患者，26名至少接受一剂23.4%高渗盐水的儿童中，按0.6ml/kg体重，经中心静脉输入23.4%高渗盐水，使用之前1小时与使用之后1小时（p<0.01），4小时（p<0.05）的颅内压（ICP）相比，ICP降低了约7mmHq。辅助治疗（如抗癫痫药和镇痛药）与ICP变化之间无统计学意义的相关性。在使用23.4%高渗盐水后，没有证据显示增加了高钾血症或肾损伤。
2011年以来，儿童使用23.4%NaCl的报道仅有个案报道。
*Pediatric Critical Care Medicine 2019.20(5):466-473
2005年以来，高渗盐水治疗TBI引起的颅高压已经成为常规，但以3%的高渗盐水使用最多。
*Neurosurgery 2005: 57:727-36;Crit Care Med 1998; 26:1118-1122/Trauma 2009; 67:277-282
系统综述了15篇高质量的使用高渗盐水治疗TBI颅内压升高的SCI论著，共535例患者，发现3%和7.5%HTS的输注是最常用的浓度，患者平均使用量是270ml/次或者2.5ml/kg，因为它们在降低颅内压（ICP）和改善GCS评分方面都有效。而且较低的HTS浓度与更大的ICP降低密切和更少更轻微的并发症相关。但与GCS改善程度无关。因此，较低浓度的HTS可能是TBI患者的实用治疗剂。
*World Neurosurg.2022,162:98-109
高渗盐水治疗适应证
• 颅脑创伤所致颅内高压患者
• 动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致颅内高压患者
• 颅内血肿所致颅内高压患者
• 脑梗死所致颅内高压患者
• 颅内感染所致颅内高压患者
• 可用于颅内肿瘤开颅手术中减少脑组织张力
• 脑水肿和（或）颅内高压合并存在低血压患者，排除高血容量负荷及心衰的基础上，可选用高渗盐水治疗，同时积极纠正导致循环不稳定的原发病因
• 脑水肿和（或）颅内高压应用甘露醇效果不佳时
• 低钠血症
高渗盐水治疗的推荐意见
• 推荐3%高渗盐水的配置方法为：100ml 10.9%氯化钠注射液+30 ml 10%浓氯化钠注射液，如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置（专家意见）
• 对于有ICP监测的患者，可根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）半小时输注是安全的
• 对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）
• 高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用（专家意见，推荐等级：弱推荐）
长期使用甘露醇而发生耐受者，使用高渗盐水效果“神奇”；反之是否也有神效？
高渗盐水应用禁忌证、不良反应及注意事项
• 禁忌症：
-高钠血症、严重肾功能不全、严重心功能不全、凝血功能紊乱、静脉炎等
• 注意事项：
-血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐使血钠上升速率不超过8~10 mmol/d可避免脱髓鞘的发生。
-肾功能损伤不宜使用甘露醇，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐），但高渗盐水也可损伤肾功能。
-高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能（专家意见，推荐等级：弱推荐）
-高渗盐水有引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗（专家意见，推荐等级：弱推荐）
-为降低外周静脉炎的发生率，3%氯化钠注射液的输注速率不应超过650 ml/h，或者应用中心静脉给药。在无中心静脉通路情况下，可使用外周静脉输注。
-输注高渗盐水发生高血容量性心衰时，可使用袢利尿剂改善心衰程度
甘露醇应用禁忌证、不良反应
• 确诊为急性肾小管坏死以及肾坏死试用甘露醇无反应者
• 严重容量不足者
• 急性肺水肿
• 心衰患者
• 甘露醇过敏者
• 肾功能不全患者慎用
• 长期使用甘露醇者慎用
• 孕妇和哺乳期妇女慎用
• 老人儿童慎用
• 低钠血症或高钾血症患者
甘露醇应用的个人意见
• 20%甘露醇，250ml，ivdrip，Q12-6h
• 快速滴注
• 无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予不同剂量和频率的甘露醇
• 甘露醇可单独使用，也可与高渗盐水以及其他降颅压药物交替使用
总结
• 颅内压调控始终是脑损伤治疗的主要工作，高渗治疗是最常用的治疗，但高渗治疗需要个性化
• 高渗治疗主要是高渗盐水和甘露醇的单独或联合治疗
• 高龄，心功能不全，肾功能障碍以及循环难以维持者，可以优先选用高渗盐水，高渗盐水脱水作用的持续时间较长
• 长期使用甘露醇，可以导致该药性能下降，需高渗盐水补充和交替使用，也可以单独使用
• 高渗盐水治疗可导致血钠升高，有利于维持循环稳定
• 高渗盐水可导致高钠，溶血等副作用，要警惕其副作用，但高渗盐水的最适合浓度等还需要进一步的研究来确定
• 我国目前适合开展高渗盐水降低颅内压治疗
讲者简介
江荣才 主任医师
天津医科大学总医院
• 二级教授、主任医师、博导
• 天津市神经病学研究所所长
• 天津医科大学及天津医科大学总医院学术委员会委员
• 天津医科大学总医院神外中心常务副主任，科副主任，NICU主任
• 中华医学会神经外科学分会委员兼创伤学组副组长
• 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专委会副主任委员
• 国家创伤医学中心脑创伤专业委员会副主任委员
• 中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会会长
• 中国神经外科重症管理协作组副组长兼秘书长
• 阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿国际国内专利持有人
• 2018年“十大原创研究领衔者”
• 2019年第三届“国之名医• 优秀风范”
• 2020年天津市重点领域推进计划创新团队负责人
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