来源：公众号“燕山介影”
56岁，女性，体检发现右侧颈内动脉眼段动脉瘤，形态不规则，双囊，直径10mm。
图.1
考虑到动脉瘤较大，在Pipeline植入的同时，辅助填塞部分弹簧圈，使用6F中间导管，并行双系统，phonem27和Echelon10。弹簧圈栓塞以大囊为主，栓塞过程中有小部分弹簧圈进入小囊，实属无心插柳。术后即刻OKM分级，大B3，小A3。口服阿司匹林100mg 1/日及替格瑞洛90mg 2/日（ADP抑制率60%）出院。
图.2
6月随访，OKM分级，大D，小A3，予以停用替格瑞洛。
图.3
12月随访，OKM分级均为D。
图.4
Pipeline Embolization Device (PED，Medtronic Neurovascular, Irvine, CA, USA)是一种用于治疗颅内动脉瘤的血流导向装置。临床试验显示其对动脉瘤的1 年的完全闭塞率为 86%，5 年的完全闭塞率高达 95%。《Timeline of Occlusion for Intracranial Aneurysms Treated with the Pipeline Embolization Device》尝试分析了动脉瘤的大致愈合时间点以及可能的影响因素。
结果：
222名患者，290个未破裂囊性动脉瘤入组，中位动脉瘤大小为5.2 mm(IQR 3.5-9.4)，并以此标准定义动脉瘤“大”或“小”。术前均接受了双重抗血小板治疗，包括阿司匹林加氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，并根据 VerifyNow 测定法进行剂量调整，通常持续 6-12 个月，之后长期口服阿司匹林。大多数病例在术后6个月时完成DSA随访；完全不显影定义为闭塞，部分显影或残余定义为未闭塞。85.5% (248/290) 的病例采用单一PED治疗动脉瘤，5.2%(15/290) 的病例采用辅助栓塞治疗。1个PED 治疗的动脉瘤的中位大小为 5.1mm (IQR3.5-8.2)，而接受 ≥2个PED的为6.8mm (IQR 4.0-17.3) (p=0.017)。未进行辅助弹簧圈治疗的动脉瘤的中位大小为5.0mm (IQR 3.5-8.9)，而接受的为11.0mm (IQR 8.5-20.0) (p=0.003)。
全部病例在0到60个月的随访时间内，总共进行了740次DSA。
图.5
随访期间，77.9%（226/290）的动脉瘤发生完全闭塞，中位时间为 7.5 个月。
图.6
在多变量Cox比例风险分析中，动脉瘤大小显著影响动脉瘤的闭塞时间（p=0.029）。而与PED数量、是否辅助弹簧圈、是否合并动脉分支、先前治疗、患者年龄、性别或合并症之间没有明显的关系。
亚组分析：
88.3%(128/145)的小动脉瘤和67.6%(98/145)的大动脉瘤发生完全闭塞(p<0.001)。小动脉瘤的闭塞时间明显早于大动脉瘤(p<0.001)，小动脉瘤的中位闭塞时间为6.3个月，大动脉瘤为10.2个月。
图.7
单次 PED 治疗动脉瘤的闭塞率为77.8%(193/248)，多个PED的为78.6% (33/42) (p=1.000)。两组的闭塞时间相似（p=0.528），单个 PED治疗的中位闭塞时间为7.2个月，多个PED的为7.7个月（图8A）。
未使用弹簧圈辅助的动脉瘤闭塞率为77.5%(213/275)，使用弹簧圈的为86.7%(13/15) (p=0.535)。两组的闭塞时间相似（p=0.290），未使用的中位闭塞时间为7.5 个月，使用的为6.7个月（图8B）。
图.8
我们基于支架辅助栓塞动脉瘤的经验，而将患者初次随访的时间定义为6个月，既能有效观察动脉瘤的愈合情况，也能在适当的时机调整抗血小板药物。个体化的差异是肯定存在的，5个月愈合的病例要多吃一个月的药物，7个月愈合的会继续“不放心”到下次复查。但是我们仍然需要统一的时间标准，既有助于总结经验，也方便统计研究。总体来看，血流导向对于侧壁囊性动脉瘤，无疑是大势所趋，各项研究结果一致向好，至于那些不愈合的病例，不妨延长随访时间，让子弹多飞一会儿。
杜志华 教授
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。
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