背景:海绵窦血管瘤(CSHs)是由海绵窦微循环引起的罕见血管畸形。目前的治疗选择是显微手术切除CSH，立体定向放射外科(SRS)和分割放射治疗(FRT)。

目的:我们进行了一项荟萃分析，评估SRS治疗CSH的效果和并发症，并比较手术切除CSH后的汇总结果。本研究的目的是为在CSHs治疗中SRS的作用提供有价值的见解。

材料与方法:通过文献检索，共检索到21篇符合纳入标准的199例患者，并对其进行分析。

结果:女性138例(69.3%)，男性61例(30.7%)。放射外科治疗时的平均年龄为48.4±14.9岁。SRS治疗时平均肿瘤体积为17.4 cm3(范围0.3-138 cm3)。50例(25%)患者在SRS治疗前接受过手术，149例(75%)患者接受单独SRS治疗。伽玛刀治疗186例(93.5%)，射波刀治疗13例(93.5%)。CK-F组、GKRS组、GKRS- F组平均肿瘤体积分别为36.6±26.3、15.4±18.4、86.0±19.5 cm3。CK-F组、GKRS组和GKRS- F组的平均边际剂量分别为21.8±2.9 Gy、14.0±1.9 Gy和25±0.0 Gy。SRS的平均边缘剂量为14.6±2.9 Gy。SRS治疗后平均随访时间35.8±31.6个月。116例患者中有106例(91.4%)患者在SRS后出现显著的临床改善，27例患者中有22例(81.5%)患者出现极小的肿瘤缩小，13例患者中有9例(69.2%)患者出现稳定的肿瘤缩小。73例(36.7%)患者最常受累的神经为第六颅神经（外周神经）(CN6)。30/65(89%)的患者在SRS治疗后外展神经功能得到改善。115/120(95.8%)接受SRS治疗的患者临床改善，其余5例患者保持临床稳定。

结论:放射外科SRS治疗CSHs是一种安全有效的选择，72.4%的患者肿瘤体积缩小50%以上。

海绵状窦血管瘤(CSHs)是一种罕见的良性局限性海绵状窦肿瘤这是由海绵窦微循环引起的血管畸形。CSHs占所有海绵窦肿瘤的2%。女性性别优势，主要发生在生命的第五个十年之后CSH可能无症状，也可能由于肿瘤的进行性生长和随后的肿块占位效应而表现为头痛、视力恶化和复视现有的治疗选择有显微外科手术切除、立体定向放射外科外科(SRS)、分割放射治疗和栓塞在管理不当的情况下，有发生灾难性事件的潜在风险。根治性手术切除具有潜在的治愈性，可以缓解症状。然而，这些肿瘤的解剖结构(位于ICA和颅神经周围的海绵窦)和高血管性使得手术治疗成为一种挑战显微外科手术切除因并发症而受损，除非经验丰富的人，否则完全切除是困难的。

考虑到手术的复杂性和复杂的并发症，SRS首次用于CSH，作为部分切除肿瘤的辅助治疗，具有良好的临床影像学预后。随后使用SRS作为CSH的初始主要治疗方法，文献也证明了其在这一作用中的有效性。尽管显微外科切除仍被认为是金标准，但SRS已成功地可作为首选方式。

大多数描述SRS在CSHs中的结果的系列文献都很小，这使得很难将SRS的结果和并发症与其他治疗方式进行比较。本文的目的是从文献中报道的小病例系列中收集接受SRS治疗CSHs的患者的个体数据。我们将这些汇总结果与文献中描述的CSHs手术切除后的结果进行了比较，以对在CSHs治疗中SRS的作用提供有价值的见解。

方法

研究资格标准

我们按照PRISMA指南进行了系统评价和荟萃分析。满足以下纳入和排除标准的研究被纳入我们的荟萃分析:随机对照试验(RCT)、非随机试验、病例对照研究或研究SRS在CSH应用的病例系列。综述文章和信件被排除在外。全球范围内的英语语言研究都是根据上述标准选出的，没有任何特定地理区域或时间段的偏好。研究资格由两名观察员(AG和SM)独立评估，任何分歧由第三名独立观察员(KG)的意见解决。

查阅相关文献

在PubMed中使用搜索短语((海绵状窦血管瘤[MeSH术语])或(海绵状窦海绵状血管瘤[MeSH术语])或(海绵状窦海绵状血管瘤[MeSH术语]))和(伽玛刀[MeSH术语])或(立体定向放射外科[MeSH术语])[The search phrases (((cavernous sinus hemangioma [MeSH Terms]) OR (cavernous sinus cavernoma [MeSH Terms]) OR (cavernous sinus cavernous hemangioma [MeSH Terms]))) and ((gamma knife [MeSH Terms]) OR (stereotactic radiosurgery [MeSH Terms])) were used in PubMed.])。其他检索的数据库有EMBASE、SCOPUS和Web of Science。PRISMA格式下的搜索策略和结果总结如下[图1]。研究的标题被用来列出相关文章，然后是它们的摘要。对相关研究的参考文献也被用来补充最初的搜索。在这一阶段的相关文章被完整阅读，并根据我们的纳入标准进行评估。

图1:PRISMA格式的搜索策略和结果摘要

数据汇编过程

在阅读了一名独立审稿人(AG)的完整文章后，确定荟萃分析感兴趣的变量。然后由两名审稿人(AG和SM)在Microsoft Excel中独立输入数据，然后由第三名审稿人(KG)验证。如果不同意，第三审稿人的意见被认为是最终的。从研究中提取个体患者数据。研究的不同参数包括使用SRS的方式，肿瘤体积，使用的辐射剂量，SRS治疗前存在的神经功能障碍，以及SRS后肿瘤大小和神经状态的变化。

结果

病人的人口统计

通过文献检索，共有21篇文章，199例患者符合我们的纳入标准，并对其进行分析。其中女性138例(69.3%)，男性61例(30.7%)。放射外科治疗时的平均年龄为48.4±14.9岁。SRS时平均肿瘤体积为17.4 cm3(范围0.3-138 cm3)。50例(25%)患者在SRS之前接受过手术。共有149例(75%)患者接受了独立SRS治疗。以伽玛刀放射外科(GKRS)作为SRS治疗模式的患者186例(93.5%)，以射波刀治疗的患者13例。SRS的平均边缘剂量为14.6±2.9 Gy。SRS治疗后平均随访时间35.8±31.6个月。这些患者的人口学特征总结于[表1]。

表1:患者人口统计学和临床特征

肿瘤体积/肿瘤反应的变化

SRS治疗时的平均肿瘤体积为17.4±20.8[表2]。与男性相比，女性肿瘤体积的变化具有统计学意义，为12.4±13.7 cm3。

表2:肿瘤体积/肿瘤反应的变化

Vs分别为4.0±2.2 cm3 (p = 0.014)。肿瘤反应分为“显著缩小”(最后一次随访扫描时肿瘤体积小于SRs治疗前体积的50%)，“最小缩小”(肿瘤体积50-75%)和“稳定”(肿瘤体积75-125%)。最近的磁共振成像(MRI)图像显示136例患者(68.3%)“肿瘤显著缩小”，36例患者(18%)“极小缩小”，16例患者(8%)“静止”。肿瘤显著缩小、极小缩小和稳定缩小患者的平均年龄分别为47.6±14.8岁、56.6±14.5岁和41.1±11.7岁(p = 0.0005)。SRS术后肿瘤显著缩小、极小缩小和稳定患者的平均随访时间分别为34.6±29.1个月、52.0±40.1个月和21.9±13.1个月(p = 0.0016)。116例患者中有106例(91.4%)患者经SRS治疗后肿瘤明显缩小，27例患者中有22例(81.5%)患者肿瘤缩小很小，13例患者中有9例(69.2%)患者肿瘤稳定(p = 0.037)。表现为极小缩小的患者体积变化百分比为37.5±8.3%，表现为显著缩小的患者体积变化百分比为78.3±14.0%，表现为静止肿瘤的患者体积变化百分比为14.0±8.2% (p = 0.001)。

[图2]显示了肿瘤体积随所使用的边缘剂量的变化。这两个变量之间的关系具有统计学意义。[图3]显示了肿瘤体积随随访时间的变化。[图4]显示了肿瘤体积相对于SRS治疗前的变化情况。这些变量之间的关系具有统计学意义。

图2:肿瘤体积随边际剂量的变化。

图3:肿瘤体积随随访时间的变化。

图4:肿瘤体积相对于SRS治疗前的变化

临床表现

颅神经损伤

颅神经受累最常见的模式是同时受累第III和第VI颅神经[表3]。

表3:颅神经受累

视神经

累及视神经(CN2) 35例(17.6%)，其中女性28例，男性7例。30/35(85.7%)的患者在SRS后视神经功能得到改善。与接受GKRS作为辅助治疗的患者相比，以初始主要GKRS作为主要治疗方式的患者视神经功能有显著改善(p = 0.0082)。视神经功能改善的患者动眼、外展神经功能改善的几率显著高于对照组(p = 0.010, p = 0.033)。视神经受累改善的患者平均随访时间为31个月，无改善的患者平均随访时间为66.4个月(p = 0.025)。这表明较长的随访与视神经恢复率的改善无关。显示改善的患者的平均剂量为16.4±4 Gy，而没有任何改善的患者的平均剂量为13.6±2.5 Gy，尽管这种差异没有统计学意义。视神经功能改善的患者肿瘤体积有明显减小的趋势(15.8±17.1 cc vs 4.2±2.1 cc, P = 0.36)。视神经功能的改善与肿瘤照射体积或SRS方式无显著相关性。

动眼神经

动眼神经(CN3)障碍54例(27.1%)，其中女性35例，男性19例(F:M = 1.8:1)。54例患者中有43例(79.6%)在SRS后动眼神经功能得到改善。与接受GKRS作为辅助治疗的患者相比，接受GKRS作为主要治疗的患者在动眼神经功能方面有显著改善(p = 0.002)。动眼神经功能改善的患者滑车和外展颅神经功能改善的机会明显更高(p = 0.005, p = 0.001)。改善患者的平均剂量为14.4±2.8 Gy，无改善患者的平均剂量为12.6±2.2 Gy，但差异无统计学意义(p = 0.059)。外展神经功能改善的患者肿瘤体积减小的趋势高于未改善的患者(7.3±4.8 cc vs 3.3±1.3 cc, P = 0.12)。动眼神经的改善与肿瘤的照射体积或SRS的方式没有显著的关系。

滑车神经

滑车神经(CN4)受累18例(9%)，其中女性10例，男性8例。15/18(83.3%)患者在SRS后滑车神经功能有所改善。荟萃神经功能改善的患者动眼和外展神经功能改善的机会明显更高(p = 0.005, p = 0.002)。滑车神经受累改善组的平均随访时间为16±17.6个月，无改善组为48.3±39.1个月(p = 0.032)。这表明更长时间的随访与滑车神经恢复率的提高无关。显示改善的患者的平均剂量为14±2.5 Gy，而没有任何改善的患者的平均剂量为12.7±2.3 Gy，尽管这种差异没有统计学意义。以GKRS为主要治疗方式和辅助治疗方式的患者的滑车神经改善率无差异(p = 0.083)。滑车神经功能的改善与肿瘤照射体积或SRS方式无显著相关性。

外展神经

累及外展神经(CN6) 73例(36.7%)，其中女性46例，男性27例。65例患者中有30例(89%)在SRS治疗后CN6功能得到改善。与接受GKRS作为辅助治疗的患者相比，接受GKRS作为主要治疗方式的患者CN6功能有显著改善(p = 0.0001)。CN6受累改善的平均随访时间为38.9±35个月，无改善的平均随访时间为56.6±43.2个月(p = 0.2)。显示改善的患者的平均剂量为14.3±2.5 Gy，而没有任何改善的患者的平均剂量为12.7±2.3 Gy，尽管这种差异没有统计学意义。与没有CN6功能改善的患者相比，CN6功能改善的患者肿瘤体积减小的趋势更高(9.4±10.9 cc vs 2.4±0.5 cc, P = 0.38)。CN6功能的改善与肿瘤辐照体积或SRS方式无显著相关性。

临床状况变化

120例接受初始主要SRS的患者中有115例(95.8%)患者的临床改善，而其余5例患者的临床表现与SRS治疗前相同[表4]。41例接受辅助SRS治疗的患者中有27例(58.5%)患者的临床改善，而其余14例患者的临床表现与SRS治疗前相同。原发性SRS组的改善率明显高于辅助SRS组(p <0.001)。两类患者均无SRS治疗后病情恶化。不同SRS技术在临床改善方面无显著差异。

表4:颅神经功能及肿瘤体积变化

SRS治疗前肿瘤体积对临床改善无显著影响(p值= 0.18)。临床改善的患者肿瘤体积平均缩小12.1±13.2 cm3，而无临床改善的患者肿瘤体积平均缩小2.4±2.1 cm3 (p = 0.042)。116例“显著缩小”患者中有106例临床症状改善，27例“极小缩小”患者中有22例，13例“稳定”肿瘤患者中有9例(p = 0.037)。

形态和反应

在纳入的研究中，SRS的递送方式为GKRS、射波刀分割法(CK-F)和GKRS分割法(GKRS- F)。由于肿瘤体积相对较大，因此对患者应用了间隔数周的分阶段射波刀或GKRS治疗。CK-F组、GKRS组和GKRS- f组患者的平均年龄分别为43.8±14.4岁、48.8±14.7岁和29.0±19.8岁(p = 0.038)。CK-F组、GKRS组和GKRS- F组的平均肿瘤体积分别为36.6±26.3、15.4±18.4和86.0±19.5 cm3 (p = 0.0001)。CK-F组、GKRS组和GKRS- f组的平均边缘剂量分别为21.8±2.9 Gy、14.0±1.9 Gy和25±0.0 Gy (p = 0.0001)，所有患者的整个肿瘤体积均被45-80%等密度梯度完全覆盖。接受分期CK和GKRS治疗的患者平均体积变化分别为21.1±16.7 cm3和8.4±10.5 cm3。

讨论

本研究的平均发病年龄为48.4±14.9岁，与其他文献研究相同。CSH是一种良性局限性海绵窦肿瘤，多见于女性。CSH的真正内容为第VI颅神经（外展N）和ICA(颈内动脉）。控制眼外运动的神经位于两硬脑膜层之间的海绵窦侧壁。海绵状血管瘤可以是无症状的，如果大小太小，可能是一个意外瘤。在许多情况下。这些肿瘤通常生长缓慢，只有当肿瘤变大时才有症状。这些症状主要是由于通过海绵窦的邻近神经血管结构受到压迫。最常见的症状是视神经压迫导致的视力下降、上睑下垂、动眼麻痹、第III、第IV和第VI神经(动眼神经、滑车神经、外展神经)受累导致的复视、面部麻木和三叉神经受累导致的头痛目前的研究表明，最常受影响的是第VI神经(外展神经)，其次是第III神经（动眼神经）。其他受影响的颅神经包括视神经、滑车神经和三叉神经。头痛(34.5%)是继颅神经病变之后的第二大常见症状。在我们的汇总分析中，16%的患者发现面部麻木。

目前的治疗策略仍有争议，可用的选择是显微手术切除，SRS和分阶段放射治疗。随着时间的推移，SRS逐渐取代手术切除成为CSH的首选治疗方式。虽然显微手术切除仍然是金标准，但它的手术费用很高。如果根治性手术切除可以实现，显微手术切除可能是治愈的。然而，这些肿瘤位于ICA和颅神经周围的海绵窦的复杂位置以及富血管性使得根治性切除成为手术的难题。

SRS治疗前肿瘤体积

SRS已用于各种尺寸的CSHs。本研究平均肿瘤体积为17.4 cm3 (0.3-138 cm3)。大小为138 cm3的肿瘤已使用分割SRS治疗。在我们的分析中，发现SRS治疗前肿瘤体积与临床状况的改变和颅神经缺损的改善没有任何关系。肿瘤生长缓慢的特性及其推动而非侵袭神经的倾向是SRS治疗后发现较晚和神经恢复迅速且体积减小的原因。有可能所有的肿瘤都接受了足够的剂量；因此，反应是一致的。大的肿瘤使用分割SRS治疗，允许在肿瘤中沉积足够的剂量，同时使器官免于辐射损伤的危险。另一方面，与小肿瘤相比，手术切除大肿瘤的致死致残率较高。随着大分割SRS治疗的引入，甚至较大的肿瘤也可以得到成功的治疗。不同的给量方案正在发展中，到目前为止显示出合理的疗效和并发症概况。

肿瘤体积变化

肿瘤体积平均缩小10.4±12.5 cm3。136例(72.4%)患者出现“显著缩小”，36例(19.1%)患者出现“微小缩小”，16例(8.5%)患者肿瘤保持“静止”。有人可能会认为手术切除CSH与肿瘤完全切除相关，因此比SRS更好。然而，完全切除CSH只有在小肿瘤和有经验的人是可能的。它还与新发和大多数永久性颅神经障碍的高风险相关，导致眼外运动异常。在本研究中，与男性相比，女性的体积变化具有统计学意义(p = 0.014)。临床状况改善的患者肿瘤体积缩小幅度明显高于未改善的患者(12.1 cc vs 2.4 cc)[图5]。

图5 (a和b)轴位和矢状位MRI对比显示单次GKRS治疗右侧海绵窦血管瘤4.8 cc。肿瘤用红色标记，视觉器官用洋红色标记。黄线为15Gy等剂量线。视觉器官远离8Gy辐射线(绿色)。(c和d)随访2年的相应图像显示肿瘤几乎完全消失。

据报道，这些肿瘤对放射敏感，SRS作为辅助治疗或单独治疗方式被证明是有效的。近期文献表明，SRS治疗的肿瘤控制效果良好，且风险低于显微手术切除。不同GKRS系列的单次处方剂量，按50%等剂量线为12 -19 Gy。大体积CSH的给量方案仍在发展中。重要的是要避免视觉器官在单次分割中受到8 Gy的辐射照射，而在大分割方案中，视觉器官应在不同分割受到10 Gy的累积照射，以避免辐射引起视神经病变的机会。Tripathi等已经成功地治疗了与视觉器官没有安全距离的患者的大体积CSH，其剂量为5Gy x 5。

与经历“显著缩小”或“最小缩小”的患者相比，肿瘤大小保持“稳定”的患者的平均随访时间(21.9个月)较短，这表明肿瘤大小保持“稳定”的患者在随访时间较长时可能会经历肿瘤缩小。然而，与其他在SRS治疗后保持静态或最小缩小的颅骨肿瘤不同，CSHs在早期表现出明显的缩小。一些研究报道肿瘤退缩率高达90%。即使是大的肿瘤也经历了病变大小的减小。Huang等发现治疗后肿瘤体积缩小28.6% - 94.1%，明显高于其他大多数肿瘤。在Tripathi等的研究中，平均肿瘤体积缩小率为80.4%。

SRS后的体积减小遵循一个有趣的时间序列。SRS治疗后6个月的早期扫描显示，体积缩小了近40-50%，临床改善。到第2年末，肿瘤缩小最大，长期随访5-10年，肿瘤进一步缩小。

临床状况改善

总体而言，88.2% (n = 161)的患者报告SRS治疗后临床状况有所改善。无患者在SRS治疗后出现新发颅神经障碍。这与CSHs手术切除的结果相反，在一个大的系列研究中，CSHs的新发障碍(主要是眼运动麻痹)高达80%，死亡率为6.6%。初始主要的SRS治疗患者的临床改善率为95.8%，而辅助SRS治疗患者的临床改善率为58.5% (p<0.001)。Li等在16例患者的研究中发现，15例患者的临床症状有所改善。1例患者GKRS治疗后症状稳定。Park等观察到，大多数患者在GKRS治疗后颅神经病变得到改善。无与SRS治疗相关的并发症。Lee等注意到40%的头痛改善，25%的视力改善，25%的颅神经病变改善，66.7%的眼眶症状改善。

与手术切除比较

拥挤的神经血管邻域、复杂的几何三角形和血管结构是海绵窦病变显微手术成功的重要障碍。Eisenberg分析了55例CSHs，发现24例(43.6%)手术完全切除肿瘤，28例(50.9%)不完全切除肿瘤，3例(5.5%)仅行活检[表5]。在他们的20例病例中，Zhou等人注意到硬膜外入路组92.3%的患者肿瘤完全切除，而硬膜内入路组甚至没有一例患者肿瘤可完全切除。Goel等描述了他们治疗13例CSH患者的经验，其中7例完全采用硬膜外入路。虽然该系列中有12例患者可以实现大体全切除，但在该系列中发现颅神经预后较差，80%的患者出现新发颅神经麻痹。Shi等分析了10例CSH患者，发现4例患者全部切除肿瘤，2例患者部分切除肿瘤，4例患者行活组织检查。行部分肿瘤切除的患者术后出现完全眼麻痹和第5颅神经（三叉N）眼支部分布感觉下降;1例患者出现对侧麻痹。Bansal等分析了13例接受CSH手术的患者，报告称尽管所有患者均实现了肉眼全切除，但84.6%的患者术后出现眼麻痹。然而，在以往的大多数研究中，切除率仅为30-44%，且常伴有高的并发症。

表5。比较SRS组与手术组的文献复习

Park等观察到93.2%的患者在GKRS治疗后肿瘤缩小。同样，Song 等报道89.5%的患者实现了显著的退缩，10.5%的患者实现了最小的退缩。GKRS治疗后的头2年肿瘤缩小最大。Li等观察到的退缩率为81.2%。与手术切除相比，GKRS治疗后的短暂和长期并发症的发生率通常相对较低。Li等观察到，在他们的16例GKRS患者中，除了暂时性头痛外，没有出现新的神经功能障碍。GKRS后最常见的并发症是视神经病变，发生于2%的患者。

即使采用高精度SRS技术，CSH的关键位置也会带来一些独特的并发症。有轶事病例报告，GKRS治疗后病变所环绕的ICA有颈内动脉血栓形成。建议使用高分辨率的CISS序列来追踪视神经和颅神经3-6（动眼、滑车、和外展）的运动。我们应该计划避免在神经上形成热点。应避免暴露较长的神经长度，以尽量减少 Flickinger效应的并发症。邻近颞叶坏死和辐射引起的海绵状瘤形成的报道很少，这些可以通过在海绵状窦外侧缘的剂量陡降来避免。

结论

SRS作为CSH的首选治疗方式已显示出优于手术的效果。它能在放射外科治疗后早期减小肿瘤体积，改善临床状况。与手术切除后作为辅助治疗相比，初始主要的SRS治疗能更好地控制肿瘤和改善临床，因为机械性神经损伤无法通过SRS逆转。更重要的是，没有患者在SRS治疗后出现新发颅神经麻痹。采用大分割SRS治疗可以成功治疗大型CSH。