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讲者：王硕（点击进入讲者主页）

讲题：B超和ICGA引导下脑血管畸形的外科治疗

*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理

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脑血管畸形的外科治疗

动静脉畸形的手术主要是阻断供血动脉，现在还有复合手术，可以栓塞，提前栓或者手术中栓塞，之后尽可能沿着畸形周边切入，把主要的供血，也就是引流静脉断掉，最后拿掉畸形。

但有时候在术中切的时候，过程会面临很大问题，比如上图，最粗的肯定是静脉，但这些边上的谁哪个是动脉？有时真不好说。

所以在切除畸形时，确定谁是供血动脉、谁是引流静脉、边界在哪里都非常重要。

另外，在视野清楚的情况下，血管、出血的控制这些问题都是我们临床中要关注的。

我们术中可以用核磁共振、术中造影、神经导航系统，还有术中超声波，来确定以上内容。

今天主要讲的是超声波还有ICGA，因为过去有颅骨的相隔，这两项技术在县医院或者中心医院的神经外科应用的相对比较少。

现在我们把骨头去掉了，而且关键超声波探头非常小，完全可以在术中应用。

B超

超声波虽然图像不那么清楚，但它是真正实时的，而且可以监测血流。

其他的影像技术都不是实时的，而且导航有飘移问题，设备也很昂贵。

超声现在有A型、M型、B型、D型，我们用的都是D型。但就术中的应用一定是定位，我觉得比导航都好，而且可以定性血管。

超声波的多普勒在血管病上有两个扫描方式，第一个是灰阶扫描，我们可以看血肿、看肿瘤等，还可以做定位。

第二个是彩色多普勒，这些红红绿绿的并不代表血管动脉、静脉，只代表血管的血流方向。我们在连续扫描时完全可以看到边界很清楚，另外可以利用血管的流速，判断血管有没有痉挛，120 以上就是严重痉挛了。

多普勒可以直接放脑子上去探测，小探头只有两厘米，操作简单。我想各个医院应该都有B超，只加一个探头就可以解决很多问题。

上图是一个血管畸形的供血动脉的频谱，血流速度达到 200 厘米每秒，阻力指数0. 34，一般来说阻力指数没有一个明显的界限，0. 49-0. 50 左右往上基本正常，往下血流速度快，阻力数低了。

我们可以通过多普勒马上判断血管畸形的哪根血管的流速多少，来判断供血动脉。

上图是额叶的血管畸形，深部血管流速122，阻力指数是 0.49，基本可以判断不正常，血管流速太快了，所以我们判断它是一个供血动脉。

切除后阻力指数0. 74、流速63，都恢复正常了。

上图是在大连做的自发血肿，脑疝了，回来到我们医院后做了造影，证实是一个脑室内的动脉瘤，位置很深，所以我们完全用B超来做。

有两个位置可以切，因为用原来的位置比较深，后来我们重新用B超导航开了一个口，所以我就按定位去切，确实切下来。

因为位置比较深，掏的洞很小，大家心里没底，所以我就停下来，利用 b 超不同材质反射波不一样的特性，放了一个蘸水的湿海绵进去，再放在最底下来看。

下图B超上的箭头是指着海绵，它因为含水，密度比较高，所以反射波强，底下是动脉瘤，这用的是灰阶扫描。

B超上看再捅一下就看见动脉瘤了，所以我们其实一捅破就很薄，一毫米多，说明这个定位非常好。

下图是一个急诊的血肿，表明没看出畸形来，先用灰阶扫描看血肿，再用彩色多普勒扫描，畸形跟血肿的关系我全看清楚了。

所以有时候在急诊，如果在术前没有做DSA或者CTA ，不知道畸形在哪，但血肿威胁到病人生命了，我们可能要以血肿定位来开颅。

所以就这个病人的情况，我们把先清理血肿，再切除畸形。用B超复查，可以看到完全切干净了。

上图是一个女孩枕叶畸形，比较散一点，所以我们先做了一个扫描，判断畸形的大小，判断供血血管在哪。因为都在深部，主要在大脑后动脉，所以我们马上切完了以后复查。

但复查发现深部有一个血管还不对，说明瘘口没被完全消除掉，所以我们再去切，再切完再探查就没事了。

深部血管已经完全恢复正常，频谱也已经恢复正常了。所以B超可以提示我们去看有没有残留。

ICGS 吲哚青绿血管造影

这也是一个枕叶畸形的病例，浅表可以看到中间最粗的是静脉，但旁边一堆血管，哪根是什么确实不好说。

用B超加水囊去探测的话，会受很大的影响，所以我们现在就用吲哚菁绿血管造影。

我们吲哚菁绿用去看浅表，可以看得很清楚，就跟血管显影一样，动脉显影到病灶，最后到静脉。

上图是动脉期、病灶期和静脉期，看得很清楚，马上可以知道哪根血管是供血动脉，然后全断掉，这样可以减少皮层的供血。

唯一的缺点就是碘剂过敏者不能用。

现在我们全部都是用这个来看，深部用B超，浅表用吲哚菁绿。

吲哚菁绿还有一个好的技术，就是可以自动描色，按照流速的快慢显示不同颜色。

而且我们可以上夹子，夹子一阻断，底下部分流速就变慢了。再上一个夹子，整个畸形浅表部分供血基本上没有了，完全可以按照需求去切除畸形。

在中小型医院其实B超非常普及，完全可以用起来，一点不比三、四百万甚至三、四千万的设备差。

讲者简介

王硕 教授

首都医科大学附属北京天坛医院

神经外科教授、博士生导师，主任医师

国家神经系统临床研究中心PI，英国皇家医学会外籍会员

现任中华医学会神经外科学分会主任委员，中国卒中学会脑血管病外科分会主任委员，首都医科大学神经外科学院副院长

主要从事脑血管疾病及颅内肿瘤的外科治疗和研究工作，率先在国内建立了比较完善的微创神经外科技术平台，在脑血管病手术中运用功能磁共振、神经导航、荧光造影、电生理监测、激光多普勒脑血流监测等辅助技术，大大提高了脑血管病的手术安全性和效果；同时还从事了一系列脑血管病发病机制的研究，包括颅内动脉瘤的形成和破裂机制、脑血管畸形的分子病理学研究

现已获得国家及省部科技奖励14项，其中获国家科技进步二等奖3项；以第一作者或通讯作者在Science bulletin、Stroke、Cardiovascular Diabetology、Translational Stroke Research、Neurosurgery、Journal of Neurosurgery等国际知名学术期刊发表学术论文130余篇；担任主编和副主编出版专著9部、教材4部

先后主持和完成了国家“十三五”重点研发计划、国家“十二五”支撑计划、国家自然科学基金、北京市科委重点项目等多个相关的实施；现主持一项国家自然科学基金课题、一项“十四五”国家重点研发计划“常见多发病防治”项目和一项“太湖人才计划”的“顶尖专家团队”项目

先后获得“北京市跨世纪优秀人才”、“北京市‘十百千’计划人才”、“卫生部有突出贡献中青年专家”、“‘卫生部抗生素临床合理应用全国普及计划’核心专家”、“卫生部人才中心全国领域专家”和吴阶平-保罗杨森奖

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