2023年04月21日发布 | 1559阅读
神经介入-狭窄

经桡动脉入路——椎动脉、锁骨下动脉、颈内动脉、大脑中动脉取栓与支架技术荟萃

赵宝元

武威市中医医院

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本文是由武威市中医医院赵宝元带来的病例分享,欢迎阅读。


1953年seldinger创立了经皮股动脉穿刺插管术,它的出现结束了血管造影需要血管外科医师协助的历史,成为介入医师可独立完成的一种简便、安全的血管插管技术。全脑血管造影术是目前诊断脑血管疾病的金标准。


经桡动脉行脑血管介入治疗这一途经具有操作方便、损伤小、穿刺部位并发症少、无体位限制等优点,正逐渐被患者与医生所接受,尤其是术后不需停用肝素抗凝治疗,大大减少了支架内血栓形成,受到患者和医生的共同青睐。


但作为有一定风险的侵入性诊疗于段,桡动脉细小,易痉挛,器械操作较为困难,不可避免地会发生各种类型并发症,从而影响临床疗效,甚至危害患者健康。因此,对于器械的通过性、到位性要求更高,同时对患者进行严密观察和精心护理,正确认识并及时处理各类并发症显得尤为重要。


本文整理了经桡动脉入路基底动脉、椎动脉、锁骨下动脉、颈内动脉、大脑中动脉取栓与支架典型病例和相关技术,分享学习,砥砺前行.....


一、经双侧桡动脉行椎动脉狭窄支架置入

----四川省自贡市第一医院 邱涛主任经验

(一)低位椎动脉狭窄经绕对侧入路支架置入

1、椎动脉狭窄,如果开口向内侧,行同侧桡动脉入路时角度不顺行,存在支架通过困难,回撤球囊时支架出现移位或撤出困难。


2、可选择对侧桡动脉置入6F动脉鞘,单弯或西蒙导管将0.035泥鳅导丝置于病灶侧锁骨下动脉起到牵拉作用。


3、将6F导引导管到达狭窄椎动脉附近,微导丝导引球囊扩张支架(4-5mm)铆定狭窄部位后扩张释放支架。


备注:6F导引导管可兼容0.035 in泥鳅导丝和球囊扩张支架(4-5mm),5mm支架通过略涩。


经对侧桡动脉置6F动脉鞘,行对侧低位椎动脉支架置入示意图:


(二)高位椎动脉狭窄经绕同侧入路椎动脉狭窄支架置入

1、椎动脉狭窄,如果开口向外侧,行同侧桡动脉入路时角度顺行,可选择同侧桡动脉置入6F动脉鞘,0.035泥鳅导丝置于病灶侧锁骨下动脉起到或单弯同轴将6F导引导管到达狭窄椎动脉附近,微导丝导引球囊扩张支架(4-5mm)铆定狭窄部位后扩张释放支架。



二、经双侧桡动脉置鞘锁骨下狭窄支架置入

----四川省自贡市第一医院 邱涛主任经验

1、双侧桡动脉置入6F动脉鞘。健侧进行造影定位和观察。


患侧将0.035in泥鳅导丝通过狭窄进行小球囊扩张(3-3.5mm)建立通路,撤出球囊。


沿泥鳅导丝(不用导引导管)将7-10mm球扩支架到位,通过对侧造影铆定后球囊扩张释放。


2、输送7-10mm球扩支架时不需要导引导管,直接沿泥鳅导丝输送,球扩支架不释放时小于2.5mm,能够顺利通过桡动脉。



三、经绕动脉可能完成的颈内动脉介入

通路建立:

1、右侧颈总动脉开口在双侧锁骨下动脉高点与主动脉弓两条平行线的二分之一以上,成角导管相对大,导管容易超选到位。

2、左侧颈内动脉与右侧无名动脉成角大于45°,导管容易超选到位。


经绕动脉完成的颈内动脉介入通路:

选择4F125猪尾或5F125西蒙或125单弯西蒙形状带6F导引导管较好,没有125导管的情况下,6F导引导管不接Y阀内衬100cm造影导管到位后撤出造影导管,再连接Y阀。可以完成通路建立。

缺点6F导引导管仅能通过7-8mm以下自膨支架,8mm以上的通过困难。


1、经绕动脉完成的左侧颈内动脉介入通路建立示意图


桡动脉入路治疗CAS--左侧颈动脉(西蒙导管导引)

关键技术:无交换 导引导管到位技术(外管+西蒙导管)

(整理:杨海华 北京市大兴区人民医院)


2、经绕动脉完成的牛型颈内动脉介入通路建立示意图


经绕动脉完成牛型颈内动脉介入通路建立示意图


3、经绕动脉完成右侧颈内动脉介入通路建立示意图


桡动脉入路治疗CAS--右侧颈动脉

关键技术:无交换 导引导管到位技术(外管+猪尾造影导管)

(整理:杨海华 北京市大兴区人民医院)


经绕动脉左侧颈内动脉支架:

0.035in泥鳅导丝携带猪尾导管或西蒙导管超选左侧颈总动脉,困难在于弓内无血管壁支撑,导管容易下掉,必要时将加硬泥鳅导丝到达颈外动脉支撑6F导引导管或6F长鞘到达颈总动脉远端建立通路,支架通过弯道或推挤释放时容易出现下掉,注意调节导管。


经绕动脉右侧颈内动脉支架:

0.035in泥鳅导丝携带猪尾导管或西蒙导管超选右侧颈总动脉,困难在于血管成角,导管容易打折,必要时将泥鳅导丝或微导丝支撑到达颈外动脉,支撑6F导引导管、DA远端通路导管或6F长鞘到达颈总动脉远端建立通路,西蒙在无名动脉容易拉入颈总动脉,缓慢回拉导管的同时注意调节释放导管成祥,减轻血管刺激和打折。

必要时微导丝携带尾导管指引导引导管超选颈总动脉。


左侧颈动脉重度狭窄经桡动脉介入治疗

----北京市大兴区人民医院杨海华 陈娜 隋晓杰

Ⅲ型弓,经股动脉难以到位。

穿刺右侧桡动脉,置入6F桡动脉鞘,上5F猪尾造影导管,但很不巧,碰上了桡动脉环,但环不大,将导丝送到动脉环,跟进导管,再将导丝走远,动脉环就变直了,继续跟进导管。


1、通路建立

将猪尾造影导管送入主动脉弓,将260cm泥鳅导丝送入到降主动脉,撤出造影导管,沿导丝送入西蒙导管+6F导引导管组合,尝试将西蒙导管送入到降主动脉成绊未能成功,遂将头端较软的导引导管先送入到降主动脉,再送入西蒙导管,后撤导引导管,西蒙导管成绊,再选入左侧颈动脉,跟进导引导管,回撤西蒙导管,这时导引导管不稳,有下滑的趋势,遂先继续送入导引导管,再回撤西蒙导管,通路建立成功


2、沿导引导管送入保护装置,释放后,尚导丝送入4-30mm球囊,予以6atm压力扩张,撤出球囊,造影示狭窄。


3、最关键的时刻来了,撤出球囊,沿导引导管送入8-40支架,在支架要过主动脉弓时,导管不稳,有下滑的感觉,远端的保护装置也往下移位,需要进行调整,将保护装置再往上送,缓慢的跟进导管到狭窄处,这样导管的支撑力就够了,再缓慢的送入支架,终于支架安全到位。


支架准确定位后,缓慢的后退导引导管,再缓慢的释放支架,在释放的时候还是有一点张力,释放较困难,需要给点力,支架释放完后,再沿支架输送器往上送导管,造影示有残余狭窄,予以PTA 5-30球囊扩张。


4、球囊扩张后,尚球囊送入导引导管通过支架至C1段远端,将保护装置回收。


小结




· 经桡动脉入路已经在冠脉介入领域广泛应用,与股动脉入路相比,患者舒适感更强、压迫止血方使、假性动脉瘤等并发症更少、保护了患者隐私、不用卧床等,已经获得了患者和介入医生的认可;

· 经桡动脉入路在神经介入领域开展的较晚,尚不成熟,但已经有显现出较好的发展趋势,随着介入材料的发展和技术的改进,经桡动脉入路在神经介入领域将大有可为;

· 目前经桡动脉入路可能完成70%左右的神经介入手术,包括椎-基底动脉支架、颈动脉支架、颇内动脉支架、颇内动脉瘤介入治疗等;

· 经桡动脉入路的难点在于通路的建立以及对于导管管径的要求,使用同轴技术可以高效的完成通路的建立;

· 血管迂曲及较锐的角度可能经桡动脉入路的挑战。


本例患者为Ⅲ型主动脉弓,无名动脉与左侧颈总动脉几乎平行、左侧颈总动脉与主动脉弓也是很小的锐角,无论是从上肢入路还是下肢入路都很难建立通路;

本例患者存在经桡动脉入路的诸多障碍,但因患者的强烈需求,最终还是尝试经右侧桡动脉入路进行手术,最终顺利完成,道虽迁,行则将至,面对困难,需要面对,勇于尝试,才能不断进步,但术前也需要做好各种紧急预案,术中小心操作,将风险控制在最小程度。



四、经桡动脉入路大脑中动脉取栓

1、经右侧桡动脉入路应用远端通路导管左侧大脑中动脉急性闭塞再通术

——资料来源山东东阿县人民医院 张洪振



-患者信息-

患者基本信息:于XX,男,74岁

因“突发右侧肢体活动不灵伴言语不利2小时”就诊。


简要病史:

患者2小时前无明显诱因突发右侧肢体活动不灵,伴言语不利,意识模糊。来院后颅脑CT排除脑出血,立即给与阿替普酶60mg静脉溶栓,溶栓后右侧肢体肌力短暂恢复,颈动脉CTA检查过程中患者右侧肢体肌力再次出现下降,立即桥接取栓。


入院查体:

血压:165/83mmHg,心率:80次/分,神经科查体:昏睡,轻度烦躁,NIHSS评分12分,言语不能,伸舌右偏,右侧上下肢肌力均为0级,右侧肢体肌力正常。术前影像学检查:颅脑CT:多发性陈旧性梗塞灶。


颈动脉CTA:左侧大脑中动脉几近闭塞

DSA检查:左侧大脑中动脉闭塞,左侧大脑前动脉通过软膜支向同侧大脑中动脉区域参与代偿血供。


术前决策

术前讨论:

患者老年男性,因“突发右侧肢体活动不灵伴言语不利2小时”急诊入院,来院后颅脑CT排除脑出血,立即给与阿替普酶60mg静脉溶栓,溶栓后右侧肢体肌力短暂恢复,再次出现下降,立即桥接取栓。颈动脉CTA提示左侧大脑中动脉次全闭塞。

经桡动脉入路行介入血管开通左侧大脑中动脉,家属同意上述方案,并接受术中、术后有可能发生的并发症,签订手术协议书。


术中涉及的器材

6F桡动脉鞘,5F西蒙造影导管

260cm泥鳅导丝,300cm avigo微导丝

6F DAC-6S115远端通路导管

心玮医疗4*20mm颅内取栓支架

心玮医疗SUPSELEK微导管

Apollo小支架2.5*13mm


手术过程

通路建立:

右侧桡动脉入路置入6F鞘,泥鳅导丝辅助西蒙造影导管行全脑血管造影,证实左侧大脑中动脉闭塞。


而后西蒙导管远端进入左侧颈总动脉,应用260cm超滑泥鳅导丝通过长交换技术向左侧颈内动脉置入6F DAC-65115远端通路导管,开口到达岩骨段。


通路导管进入左侧颈动

左侧大脑中动脉闭塞


支架取栓:

做路途后,将300cm微导丝沿通路导管小心通过大脑中动脉起始段闭塞处,沿微导丝将微导管通过闭塞段,至左侧大脑中动脉远端,推注造影剂证实微导管在血管真腔内,而后沿微导管将4*20mm取栓支架释放至闭塞段,收拢支架尾部裸拉取栓,支架回收后撤出体外可见部分黑色血栓附着于支架上,造影显示左侧大脑中动脉血流通过,远端分支显影,但仍存在狭窄。



支架置入:

患者左侧大脑中动脉堵塞是动脉硬化后原位狭窄所致,为避免再次闭塞,给与释放Apollo支架2.5*13mm一枚,血流通畅度较术前明显好转,随后撤出微导丝及通路导管及导管鞘,加压包扎。



术后

术后影像及患者术后情况:术后72小时患者右侧肢体肌力恢复至IV级,能经口进食。术后14天出院时,肌力恢复正常,NIHSS评分0分,持续随访观察手术效果。


体会




病例左侧大脑中动脉原位狭窄血栓,经绕入路应用6F桡动脉鞘,260cm泥鳅导丝携带5F西蒙造影导管辅助6F DAC-6S115远端通路导管到达颈内动脉岩段起到支撑作用,微导管释放4*20mm颅内取栓支架,回收支架尾部裸拉后置入Apollo2.5*13mm支架。


2、经桡动脉行右侧大脑中动脉M2段取栓病例分享

——包头市中心医院神经内科介入组 李霞、姜长春



-患者信息-

病情信息:

女性,78岁。主因:醒后发现左侧肢体活动不灵、言语不清3小时。吐字不清,问话能简单回答。查头颅CT示脑内多发梗死灶,心电图呈快速型房颤。


既往史:患高血压病10年,心房纤颤病史10年,未服用华法林抗凝治疗。


查体:血压170/101mmHg,言语不利,双眼球向右侧不全凝视,左侧中枢性面舌瘫,左侧肢体肌力1级,左侧Babinski征阳性。NIHSS评分11分。


手术过程

考虑患者属于醒后卒中,发病时间不确定,不宜进行静脉溶栓,NIHSS评分11分,ASPECT 10分,可行血管内机械取栓治疗。


行股动脉穿刺主动脉弓上造影显示:Ⅲ型主动脉弓(图1)

DSA:右侧大脑中动脉M1段血流正常,M2段上干未显影(图2-3)


经股动脉入路失败:使用5F多功能导管+8F导引导管在0.035加硬导丝(260cm)指引下拟将8F导引导管送至右侧颈总动脉,由于呈Ⅲ型主动脉弓,头臂干开口位置极低,多次尝试未成功,换用SIM2型导管,跟进导丝时失败,8FGuiding导管始终到位困难。


经桡动脉入路:行右侧桡动脉穿刺。成功后置入6F桡动脉鞘,沿0.035泥鳅导丝送人5F Navien导管至右侧颈内动脉岩骨段(图4)。


微导管到位:0.014Traxcess微导丝与Rebar-18微导管同轴通过闭塞段送至M2末端,行微导管造影显示远端血管为真腔(图5)。


支架取栓:沿微导管送入-4×20mm SolitaireAB,定位准确后撤出导管,释放支架,经Navien造影显示:前向血流明显改善(图6),支架留置5分钟后,接注射器抽吸同时,将支架撤出体外。


一次取栓后复查造影显示:右侧大脑半球血流明显改善,TICI 26。


术后

术后3小时:

复查头颅CT示(图8):与之前无变化,未见高灌注改变。

NIHSS评分:8分(双眼球向右侧不全凝视1分,左侧中枢性面舌瘫1分,左上肢体肌力1级4分,左下肢体肌力3级。)


3、经右侧桡动脉入路右侧大脑中动脉闭塞再通

——资料来源 管生 郑州大学第一附属医院病例信息



-患者信息-

患者信息:58岁,男性,头晕、言语不清、左侧肢体无力15天。


现病史:于15天前诱因出现头晕,伴言语不清,伴左侧肢体无力。当地医院就诊,行MRI检查提示:右侧大脑半球多发性脑梗死,右侧大脑中动脉闭塞。给予“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片”等药物治疗,效果不佳。


既往史:患糖尿病10余年,患高血压5年、吸烟史。


专科查体:言语欠流利,左侧鼻唇沟变浅,示齿口角向右歪斜,伸舌左偏,左侧肢体肌力5-级。


术前影像

术前MRI提示右侧脑室旁梗死。


脑血管造影:R-CCA示右侧大脑中动脉闭塞,主要由大脑前软膜枝代偿。


术前决策

手术策略

右侧桡动脉入路;右侧大脑中动脉球囊扩张,必要时支架植入。术前拜阿司匹林肠溶片100mg,po.qd.硫酸氢氯吡格雷片75mg,po.qd.服药5天。


器械准备

7F桡动脉鞘、7F导引导管、5F中间导管

Echelon10微导管,0.014inch 200cm及300cm微导丝、久事神康1.5mm*10mm

Diveroad®颅内球囊扩张导管、久事神康2.0mm*15mm Diveroad®颅内球囊扩张导管


手术过程

右桡置入7F烧鞘,7F导引导管置于右侧C1末端,0.014inch 200cm 微导丝、Echelon10微导管同导管顺利越过闭塞段至远端大脑中分支,更换300cm微导丝后撤出微导管。


沿导丝引入久事神康1.5mm*100mm Diveroad®颅内球囊扩张导管,精准定位后,缓慢加压至标准压力后维持1分钟缓慢泄压。球囊到位及撤出过程顺利,充盈匀称,泄压迅速。


1.5mm*10mm颅内球囊扩张导管进行球囊扩张术后造影示前向血流恢复,残余狭窄较高。


沿导丝再次引入2.0mm*15mm Diveroad®颅内球囊扩张导管,精准定位后,同样缓慢加压至标准压力后维持1分钟缓慢泄压。球囊充盈良好,泄压迅速,到位及回撤过程顺利。



整理者简介

赵宝元 主任医师

武威市中医院 神经内科

  • 主任医师。       

  • 武威市中医医院脑病科主任。武威市中医院脑血管介入团队学科带头人,武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。从事神经内科工作20余年,曾在兰大二院进修神经内科和急诊,中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心进修脑血管介入。

  • 任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。开展脑出血微创锥颅引流近500余例,经桡动脉脑血管造影380余例,开展急性脑梗塞血管内机械取栓,动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。

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