美国威尔康奈尔大学医院神经外科的Alessandro Caporlingua等观察视神经从视交叉起至视神经管的颅内和管内行走过程，并详细分析几种常见的经颅和内镜下手术入路暴露视神经的程度。结果发表在2019年4月《World Neurosurgery》杂志。

——摘自文章章节

视神经在入眶前的行程较短，但被重要神经血管包围，也易受到不同病变的影响。大多病变可通过手术治疗；颅底前部或前外侧入路可用于暴露眶前视神经（图1）。鉴于视神经和其周围结构的复杂性，从不同的外科视角理解局部解剖，保护血管神经结构和功能的完整性，将手术并发症最小化，对于神经外科手术的预后至关重要。美国威尔康奈尔大学医院神经外科的Alessandro Caporlingua等观察视神经从视交叉起至视神经管（OC）的颅内和管内行走过程，并详细分析几种常见的经颅和内镜下手术入路暴露视神经的程度（图2）。结果发表在2019年4月《World Neurosurgery》杂志。

图1. 外科入路暴露颅内或视神经管内视神经的示意图。翼点和额颞眶入路（前外侧箭头），眶上和单侧额下入路（上部箭头），内镜经鼻入路（经鼻箭头）。

图2. 经颅和内镜下外侧入路暴露视神经。ICA：颈内动脉；II：视神经；III：动眼神经；IV：滑车神经；V：三叉神经；V1：眼支；V2：上颌神经；V3：下颌神经；VI：外展神经。

研究者对12例成人尸头（24侧）行翼点、额颞眶、眶上、额下及内镜下经蝶窦入路，显露颅内及眶内视神经。对每种手术入路的可操作性进行评估并打分（表1）。

表1.可操作性评分。

视神经的颅内眶前部分分为3段：颅内近侧段，从视交叉起延伸至以前床突（ACP）的后尖和视交叉沟前缘组成的斜面；颅内远侧段，从近侧段的冠状面延伸至视神经管的颅内开口；管内段，视神经管全长，从颅内入口到眶内出口（图3A）。为分析视神经的外科暴露程度，将其分为4个象限（图3B）。

图3. 视神经的分段示意图。A. 视神经的颅内眶前部分分为3段；B. 视神经分为4个象限。

图4. 经颅入路暴露视神经。A. 显露前床突和镰状韧带，切开硬脑膜；B. 硬膜外磨除前床突；C. 打开视神经管顶壁；D. 切断镰状韧带；E. 切开硬膜远环；F. 打开视神经鞘，将颈内动脉床突段向外侧牵拉，暴露眼动脉起始部。

内镜下采用双鼻孔入路，切除中鼻甲，离断鼻中隔后部，打开蝶窦前壁，进入蝶窦腔内，采用经鞍结节蝶骨平台、内侧视神经颈动脉隐窝、视神经管入路暴露视神经（图5）。

图5. 内镜下经鼻入路暴露视神经。A. 内镜下经鼻蝶窦暴露视神经；B. 经蝶窦入路暴露颅内视神经近端；C. 经视神经颈内动脉内侧隐窝暴露颅内视神经远端，如眼动脉位于视神经下方，则可暴露眼动脉；D. 经视神经管暴露视神经下内侧。

图6. 放射状条形图显示各手术入路所能暴露的视神经段范围。每个条带对应一个特定的手术入路。

图8. 右侧额颞眶入路暴露视神经。去除眶顶壁后显露硬膜下的视神经颅内段。MCA：大脑中动脉；PCoA：后交通动脉。

眶上入路可暴露全部的上外侧象限（SLQ）和SMQ，具有较强的操作可行性（图9）。

图9. 左侧眶上入路暴露视神经。A. 标准眶上入路暴露左侧视神经硬膜下段；B. 打开视神经管顶壁可显露视神经和神经鞘。

单侧额下入路与眶上入路暴露程度相同，但增加视神经颅内段下内侧象限Ⅲ（IMQⅢ）的显露（图10）。

图10. 左侧额下入路的视神经暴露。A、B. 硬膜下显露视神经（CN II）、视交叉和视神经供应血管。

内镜下鼻内扩大入路可广泛暴露IMQ和SMQ II和V（图11）。

图11. 内镜下经蝶入路暴露视神经。A. 蝶窦解剖标志；B. 经视神经颈内动脉内侧隐窝；C、D. 经视神经管暴露视神经（CN II）；磨除视神经颈内动脉内侧隐窝暴露视神经主干，去除覆盖在左侧颈内动脉上的硬脑膜；E、F. 内镜下暴露鞍区、蝶鞍上区和床突段视神经以及左眼动脉起源；右侧垂体上动脉的小分支供应视神经；G. 右侧视神经主干（黄色虚线），对应的视神经颈动脉外侧隐窝（LOCR）已被移除；H、I. 右视神经的下视图和上视图；分辨眼动脉起源与硬膜远环的关系；J. 右侧垂体上动脉供应颅内视神经和垂体柄。

增强MRI三维重建成像显示视神经见图12。

最后作者指出，翼点入路可暴露颅内眶前视神经的上表面，前床突切除进一步显露颅内段视神经远端的上外侧和部分下外侧；打开远端硬膜环，牵拉ICA、识别眼动脉起始部和走行，可增加视神经侧方移位的自由度。为显露管内段视神经，手术时必须打开视神经管。通过额颞眶入路打开眶顶，提高手术自由度，尤其适合扩展至眶内的病变。眶上和单侧额下入路在视神经的暴露方面相似；额下入路可进一步向内下侧暴露。内镜下经蝶骨平台或鞍结节、经视神经颈内动脉内侧隐窝和经视神经管入路，可暴露视神经三个节段的下方和内侧象限。