Ross Hauser, MD | Danielle Steilen-Matias, PA-C

前段时间在脊柱脊髓的学习交流群中，看到有老师发了颈椎动态MRI（(dynamic MRI, dMRI)）及数字动态X线（Digital motion X-ray，DMX）检查的视频，感到很好奇，自己就去查资料文献学习了一下，把自己学习的心得体会与各位老师分享交流，不足之处还请多批评指正。

大多数情况下，脊柱脊髓外科/神经脊柱外科医生在怀疑患者可能存在颈椎不稳时，需要进行中立位（Neutral）及动力位：过屈位(Flexion)及过伸位(extension)的X线摄片、CT或MRI检查。

颈椎X片中立位、过屈位、过伸位

颈椎MRI中立位、过屈位、过伸位

但是仰卧位静态扫描方法有时很难检测到关节不稳定。因为患者每天大部分时间都处于直立姿势，这种姿势会导致大多数症状，但大多数诊断检查都是在患者处于仰卧、休息的姿势下进行的，这种姿势可以缓解他们的症状。为了发现关节不稳定，尤其是颈椎不稳定，在患者直立时对其进行扫描是非常必要和重要的，最好是在运动或有症状的姿势时，无论是直立x射线、MRI还是体位CT扫描。直立扫描可以显示重力作用下的大脑、脑干和颈椎，当人直立时，也可以看到其血流、静脉引流和脑脊液流量的变化。很多时候，症状发生在特定的头部/颈部位置，如屈曲，因此扫描患者的症状位置和运动将提高诊断准确性。

利用先进的成像技术，可以很容易地观察和量化颈椎不稳定和颈部扭伤的结构和临床影响。这些技术会改变我们对颈椎不稳定和挥鞭损伤的生物力学和神经病理学的理解，从而对于治疗这些损伤以及证明它们在医疗法律领域的存在至关重要。这些成像模式很容易获得。然而，对结果的分析是一项及时而复杂的任务。外科医生应该注意仰卧和直立成像之间的对齐差异，以及它们可能对临床结果产生的影响。

颈椎数字动态X线（Cervical Digital Motion X-ray，C-DMX）检查

C-DMX本质上是颈椎运动的X线视频电影。这个过程是用一个类似于传统C型臂的装置完成的。然而，由于使用了数字处理技术，所使用的辐射远远少于传统C型臂理论上的辐射。C-DMX可以对颈椎运动进行连续而详细的检查。DMX允许在多个维度（包括矢状位、旋转位和冠状位等）无限制地评估C0-C7运动。DMX研究通常包括通过前伸、后缩、屈曲、伸展、旋转和侧屈来移动头部和颈部；同时实时观察来自C0-C7的颈椎的运动。

C-DMX研究显示了颈椎韧带的功能完整性，特别是前后纵向韧带、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、小关节囊韧带、横向韧带和翼韧带。传统的颈椎X光片是脊柱的静态视图，作为时间的快照，因此无法评估真实运动中的颈椎。C-DMX是一部关于颈椎所有运动轴的综合电影，包括张开嘴的齿状突运动视图，这是侧屈过程中C1-C2关系的关键视图。C-DMX检查已被证明为识别因颈部扭伤引起的慢性疼痛患者的脊椎不稳定提供了高度的诊断准确性。

通过观察DMX在斜位和AP位视图中颈椎屈曲时的小关节间隙，评估小关节关系和韧带不稳定。

DMX颈椎斜位图，显示关节囊膜韧带损伤。

在中立位，椎间孔是开放的，或者在所有节段上大部分是开放的。从过伸位时，神经孔在C3（中度）、C4（重度）、C5（重度）和C6（中度）有不同程度的关闭，这表明囊膜韧带损伤。

DMX屈曲-伸展斜位图中的椎间孔压缩

DMX记录了几个颈椎椎间孔的闭合。A.颈部伸展斜位图中C3–C7神经孔开放。B.在第二次颈部伸展时，椎间孔仍然开放（箭头）。C.在第三次颈部伸展中，C4椎间孔闭合（箭头）。D.C4-C7的椎间孔在第4次延伸中全部闭合（箭头）。

DMX屈伸时的椎体的前后滑动

DMX屈曲和伸展时的前后滑脱。描绘了C4-C7椎骨的多层前向滑脱。这个人的症状在需要屈颈的工作中显著增加（例如，长时间在电脑前），通过这样的扫描能再现患者症状及病理表现。

DMX演示C1侧屈和伸展

在严格的侧向屈曲和伸展序列中，C1环不应打开或倾斜。如果环没有保持在一个严格垂直的位置，它是不稳定的。

Atlanto Dental Interval（ADI）–在屈曲和伸展时的侧视图中测量。在成年人中，C1的前结节在齿状突前方的延伸不应超过3毫米，如果是这样，则表明横韧带完整性丧失。“V”征形式的部分半脱位也是不正常的。

外侧Atlanto Dental Interval（LADI）—与冠状开口齿状突视图中C1和C2的外侧块的悬伸一致测量，是C1的外侧块内侧壁和齿状突外侧壁之间的距离。如果C1在C2上以稳定的方式与颈部的侧向屈曲正确平衡，则左侧和右侧LADI将相等，并且C1和C2的侧向边界将不会有可测量的悬垂。另一方面，如果发生鞭笞引起的C1-C2侧部不稳定，非旋转视图中的侧部悬垂（通过两个侧部质量的等宽测量进行验证）将超过2 mm。在这种创伤中，它们可能高达10 mm，平均4.7 mm。LADI测量值也会因挥鞭而改变不稳定性。例如，在左侧屈曲中，如果悬垂量为6mm，则由于右侧质量块将向齿状突移动，左侧LADI将大于右侧LADI。这种关系并不是严格的线性关系。

DMX张口位，颈椎侧向弯曲，显示严重的双侧寰枢椎（C1-C2）不稳定。

C2右后旋转不良

DMX张口位，显示C2的右后旋转不良。与C2的凹陷相比，C2棘突位于中线的右侧。这种旋转不良，当长期存在时，是C1-C2不稳定的迹象。

传统的放射学检查，包括MRI、x光片和CT扫描，通常是在仰卧位进行的，可能会错过真正的诊断。当在头部和颈部移动和/或直立时进行这些和其他诊断测试，如数字运动x射线和经颅多普勒、颅外多普勒和经眶多普勒超声，以及心电图和心率变异性检查时，不仅可以观察和诊断颈椎不稳，还可以诊断其引起的病理生理学。可以制定治疗计划，分别通过颈椎调整、颈椎曲线矫正和增生疗法，尽可能最好地恢复颈椎解剖结构、前凸曲线和稳定性，不仅可以通过症状缓解，还可以通过记录改善情况的重复测试方法来验证成功的治疗。

参考文献：

1、Oyekan AA, LeVasseur CM, Shaw JD, Donaldson WF, Lee JY, Anderst WJ. Changes in intervertebral sagittal alignment of the cervical spine from supine to upright. J Orthop Res. 2022 Dec 9. doi: 10.1002/jor.25500. Epub ahead of print. PMID: 36484123

2、Ross Hauser, MD. Reviews of Diagnostic Imaging Technology for Cervical Spine Instability

https://www.caringmedical.com/prolotherapy-news/ross-hauser-md-reviews-diagnostic-imaging-technology-cervical-spine-instability/

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作者简介

李新军

● 男，汉族 （1980.05-）九三学社，主任医师、硕士研究生导师、中国中医药研究促进会（CRACM）青年专家组委员、四川省住院医师规范化培训骨干教师。

● 熟悉神经外科常见病及多发病的诊治，擅长颅内肿瘤、脑出血、颅脑损伤、脊柱脊髓疾病等的临床诊治及显微手术，在《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《国际神经病学神经外科学杂志》《中国临床神经外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《NEURAL REGENERATION RESEARCH》《CRTER》等国内外核心期刊发表论文40余篇，其中SCI收录5篇。实用新型专利15项，国家发明专利3项，主编专著3部。主持市厅级以上课题5项，参研省部级课题多项。获得四川省科技厅一等奖一项，四川省医学科技奖三等奖一项，市优秀科技论文一等奖、二等奖多项。四川省科技厅科研课题评审专家，德阳市医疗事故鉴定专家，德阳市九三学社参政议政委员会副主任。

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