提示
前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。
病史简介
患者，女，64岁，因“右上肢抬举困难，伴右肩部麻木1月余”于2022-05-03入我院。
患者1月余前无明显诱因下感右上肢抬举困难，伴有右肩部麻木不适，无头晕头痛，无行走不稳，无大小便障碍等不适，一月来症状未见缓解，至当地医院就诊，查颈椎MRI提示颈椎间盘突出伴脊髓受压变形，患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“颈椎间盘突出”收住入院。
诊治经过
入院查体：血压：133/75mmHg，呼吸：18次/分，脉搏：90次/分，体温：37℃。神清，精神可，口齿清，对答可，双瞳孔等大，直径3mm，对光反应敏，双眼球活动自如，双侧鼻唇沟对称。颈软，脊柱无畸形，右肩外展受限，右上肢远端肌力5级，余肢体肌力5级，右肩部浅感觉减退，余肢体深浅感觉无殊，双侧腱反射对称引出（++），双侧病理征阴性，双下肢直腿抬高试验阴性。
术前颈椎磁共振复查提示：颈3/4、颈4/5椎间盘突出，颈5/6、颈6/7椎间盘膨出，颈4/5椎间盘水平受压脊髓轻度变性（图1）。颈椎CT提示：颈椎退行性变，C4-5椎体右侧钩椎关节增生（图2）。
经科室术前讨论，患者病程出现亚急性无力伴麻木发作，本次发病主要表现为颈神经损伤症状，感觉分布区受累在C5神经根支配区域，右肩部三角肌外展无力，提示右侧C5神经根受累。
手术方案拟采用“[颈4-5]颈前路椎管减压术+植骨融合内固定术”。因C5神经根支配区域受累明显，颈椎CT提示C4-5椎体右侧椎间孔明显狭窄，右侧钩椎关节增生明显，且MRI提示C4/5椎间盘水平脊髓可见变性，拟术中联合切除右侧钩椎关节以获得颈5神经根充分减压。
手术经过
患者麻醉实施成功后取仰卧位，头略转向左侧，颈部术野常规消毒、铺巾。作右颈前横切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自胸锁乳突肌内侧钝性分离，分离直达颈椎前方。经C形臂影像增强器透视确定C4椎体，剥离椎前筋膜和前纵韧带，显露椎体前方，于C4/C5椎体上各置入撑开螺钉1枚，撑开器适当撑开，彻底清除C4/5椎间盘，暴露至椎体后缘，切除右侧钩椎关节，硬膜囊及右侧颈5神经根彻底减压（图3）。
术后颈椎CT及磁共振显示右侧颈4/5钩椎关节切除，右侧椎间孔较术前明显扩大（图4）。
术后患者右上肢近端肌力改善明显，右肩部浅感觉减退消失，四肢肌力5级，肌张力无殊，双侧腱反射对称引出，病理征阴性。
讨论
钩椎关节（Uncovertebral joint; Luschka's Joint）是颈椎区别于胸腰椎所特有的重要解剖结构，正是因为这种独特解剖结构，钩椎关节的钩突增生造成的椎间孔狭窄被认为是引起神经根型颈椎病的重要原因。王祺等[1]利用多层螺旋CT对177例神经根型颈椎病患者进行椎间孔狭窄原因分析后发现，钩椎关节骨质增生发生率高达86.96%。Tzelnik等人[2]对212名因颈部不适接受CT检查的人群进行调查，发现钩椎关节退行性改变的率高达58.1%，并与年龄、性别、BMI等显著相关。增生的部位以C4～C6水平节段受累居多，尤其是C5～C6节段，这可能与此节段区域钩突更长、椎间孔的前后径及上下径更短、神经根在此区域走行更长有关。
钩椎关节结构改变、增生的病因被认为是椎间盘退行性变的一部分结果。随着年龄的增长，椎间盘水分含量减少，椎间盘高度降低，钩椎关节应力负荷增加，以及其他外伤、劳损等原因造成钩椎关节损伤后可能出现骨膜撕裂、炎症、机化、钙盐沉积等，关节面出现凹陷和象牙骨质变化，钩突出现变形，骨赘形成，颈椎出现退变性改变[3]。骨赘增生通常是由钩突的后份部分开始，增生的骨赘可突入椎间孔中并激惹压迫其中的神经根，从而引起临床常见的神经根型颈椎病[4]。
对保守治疗失败的神经根型颈椎病行颈前路减压融合术（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）时，是否行常规行钩椎关节切除以达到充分减压，目前存在争议。刘根廷[5]将钩椎关节切除与不切除进行对照研究后认为，钩椎关节切除减压可以取得良好的疗效，具有一定的临床推广价值。Shen[6]对109例神经根型颈椎病患者进行ACDF手术，对术中钩椎关节切除与保留进行比较，发现切除组与保留组患者疗效接近，切除钩椎关节可能会增加手术时长和并发症的发生，不建议常规行钩椎关节的直接切除。此外，由于钩椎关节承担着一定的维持颈椎稳定性的作用，ACDF术中切除钩椎关节是否会增加颈椎的不稳定性，也引发广泛研究。目前最新关于颈椎生物力学的研究显示，ACDF联合双侧切除少于30%的钩椎关节、或单侧切除少于40%的钩椎关节，对颈椎稳定性影响不大[7]。总之，大多数神经根型颈椎病通过ACDF的减压即可实现症状的缓解。对于辅助检查证实骨性椎间孔严重狭窄的患者，进行钩突的合理切除可以实现充分减压，实现更快更佳的症状缓解，且不会明显影响颈椎的稳定性。
目前，新技术的出现及应用能帮助临床医生更好地把握手术指征、确定治疗方案，以及降低手术风险和减少并发症的出现。除常规的脊柱斜位X片，CT及CT血管造影等术前检查外，肌肉骨骼超声的应用可无创地在术前定位和观察钩椎关节和椎动脉的关系[8]，帮助我们评估钩突增生的严重程度。此外，如超声骨刀这类新器械的出现，有助于进一步降低手术风险，提升手术效率。对比传统的高速磨钻，在应用磨钻的高速旋转切骨时，可能造成周围的硬脊膜撕裂及神经根严重损伤。使用超声骨刀时，刀头通过产生高频振动的机械能，使骨组织产生机械振动并超过其弹性极限，从而达到切割效果。与此同时，周围组织可通过弹性振动来吸收与超声刀头接触时的振动能量，从而避免了这些重要组织结构在被高速磨钻误触时可能发生的卷刮损伤[9]。其他手术中具体的操作细节，如在切除钩椎关节时将一神经剥离子垂直放置于钩椎关节外侧、紧贴骨面，以及切勿将器械插入颈神经根外侧孔内过深[10]，都可以更好地保护椎动脉等重要结构，减少术中及术后并发症的出现。
综上所述，对于神经根型颈椎病，术前应仔细评估，充分结合病史和体征，运用各项辅助检查明确神经根、钩椎关节及周围解剖结构的关系，选择合适的手术方式。
参考文献
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