导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：女性，85岁，因“突发言语不能、右侧肢体无力3小时”急诊就诊。
病史：缘于入院前3小时饭后突发言语不能、右侧肢体无力，活动受限，症状持续无缓解，由120急救车送至我院急诊就诊。既往持续性房颤病史，高血压病、冠心病PCI术后（发病前自行停用抗栓药物1月余）。
入院查体：昏睡，运动性失语，右侧肢体肌力2级，右侧病理征阳性，NIHSS 22分（意识2+提问2+指令1+凝视2+面瘫2+右上肢3+右下肢3+感觉1+语言3+构音1+忽视2），GCS10分。
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急诊影像学检查结果
（1）头颅CT：未见颅内出血，左侧颈内动脉末端-大脑中动脉血管走行区高密度征；ASPECTS评分7分。
（2）急诊头颅CTA、CTP：左侧颈内末端闭塞，前交通开放，右侧颈内动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉代偿供血并逆向充盈至左侧大脑前动脉A1段（箭头所指）。灌注成像提示CBF<30% 15ml，Tmax>6s 168ml，mismatch 153ml。
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病情分析
患者为老年女性，突发起病，临床表现为局灶性神经功能缺损的症状及体征（凝视、失语、偏瘫、偏身感觉障碍、病理征阳性等），且存在脑血管病危险因素（持续性房颤、高血压病），考虑为急性卒中。头颅CT排除脑出血，并可见早期大血管闭塞征象（血管走行区高密度征），诊断为急性脑梗死。头颈部CTA及CTP检查证实患者为左侧颈内动脉末端闭塞、左侧半球缺血低灌注，且为小梗死核心、大面积缺血半暗带，有急诊介入取栓手术指征。
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诊断
1.急性脑梗死（心源性栓塞型）
2.左侧颈内动脉闭塞
3.心房颤动
4.高血压病3级（很高危）
5.冠心病PCI术后
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手术策略
中间导管辅助支架取栓。
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术中涉及介入器械选择
6 Fr Infinity 90cm长鞘
5 Fr 125cm 单弯造影管
Catalyst 7 132cm中间导管
Trevo XP 6*25mm取栓支架
Trevo Pro 18 150cm微导管
ASAHI 200cm微导丝
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取栓手术操作经过
（1）左侧颈内动脉造影：6 Fr Infinity长鞘在125cm单弯造影管辅助下超选左侧颈内动脉，路图下见患者为“牛角弓”，左侧颈总动脉及颈内动脉扭曲，左侧颈内动脉眼动脉以远闭塞，局部可见“杯口征”。
（2）第一次支架取栓：6 Fr Infinity长鞘置于左侧颈内动脉颈段，微导丝塑“J”型，辅助微导管超选支左侧大脑中动脉M2段，经微导管造影确认位于正常管腔内。经微导管释放一枚Trevo XP 6*25mm取栓支架，静置3分钟后，Catalyst 7导管沿支架输送导丝跟进至颈内动脉闭塞段，采用支架联合中间导管抽吸方式取栓一次，取出一枚7*3mm质韧血栓。造影示左侧大脑前动脉恢复前向血流，左侧大脑中动脉仍闭塞，局部可见血栓影。
（3）第二次支架取栓: 再次在“J”型导丝辅助下将微导管超选至左侧大脑中动脉M2段，支架释放过程中采用“推挤”释放，支架有效段完全覆盖血栓。静置3分钟后，Catalyst 7导管沿支架输送导丝顺利跟进至闭塞段，再次采用支架联合中间导管抽吸取栓一次，取出一枚10*3mm质韧血栓；造影示血管完全再通，eTICI 3级。从体外支架与血栓位置看，血栓主体嵌入了支架网孔内。Dyna CT未见颅内出血。
术后情况：麻醉苏醒后，查体症状较前明显改善，NIHSS 6分。术后24h查体NIHSS 3分，复查头颅CT未见大面积梗死。患者为心源性栓塞，术后24h后给予利伐沙班15mg/日抗凝治疗。
小结
该病例为一例急性左侧颈内动脉闭塞导致的缺血性卒中，病因为房颤血栓脱落。术前拟采用中间导管辅助的支架取栓技术。术中造影见患者为“牛角弓”，总动脉级颈内动脉扭曲，采用Infinity长鞘，保证弓上提供足够的支撑力同时远端不易损伤颈内动脉，避免机械损伤。微导丝超选采用“J”型，避免超选至分支血管。Trevo XP及Trevo支架释放时需要推挤释放，保证支架充分打开从而嵌合血栓，尤其是在血栓部位。第一次取栓时，未采用“推挤”释放技术，导致一次取栓未能完全再通，仅将近端血栓取栓。第二次释放支架时，局部采用反复“推挤”，支架与血栓充分嵌合，同时在Catalyst 7（内径0.068in）大口径导管辅助下，采用支架联合抽吸的方式，血管成功再通。
Catalyst 7导管为新一代Catalyst系列导管，较之前系列导管具有更大内腔、更柔软的头端，保证输送过程中顺利到达靶血管位置。同时，Catalyst 7长度规格更齐全（115cm、125cm及132cm），狭窄病例亦可选择。此外，Catalyst 7延续之前Catalyst系列导管双层编织设计，抗折性好，可以直接采用Catalyst 7导管经桡动脉行右侧颈内动脉、大脑中动脉入路机械取栓/狭窄血管成形、双侧椎动脉颅内的及基底动脉机械取栓/狭窄血管成形等介入手术操作。
本病例的病因为房颤导致的心源性栓塞，术后24h症状明显改善，没有看到大面积梗死、水肿及出血转化，在病情稳定后早期给予了抗凝治疗。
专家点评
笔者提供了一例心源性栓塞致左侧颈内动脉T末端大负荷血栓机械取栓的精彩病例。患者高龄，主动脉弓为“牛角弓”，颈总动脉及颈内动脉路径迂曲，手术通路的建立很有挑战性。
该病例采用的手术路径方案为“6 Fr Infinity 90cm长鞘+5 Fr 125cm单弯造影管”同轴技术，充分利用了Infinity长鞘头端柔软和弓上支撑力强的特点。Infinity长鞘的综合性能远远超过普通8Fr导引导管，其头端柔软段可以较容易的到达颈内动脉C1段，有助于中间导管高到位，增强辅助抽吸的效果。对于颈内动脉大负荷血栓，球囊导引导管也是常用的路径方案，但是在严重迂曲的路径条件下到位更加困难。
机械取栓方案采用的是“Trevo XP 6*25mm取栓支架+Catalyst 7中间导管”抽拉联合技术，也是目前针对大负荷血栓主流技术方案。Trevo XP作为全程显影的取栓支架，可以很好的观察支架形态，判断血栓位置。需要注意的是，支架释放时需要采用推挤释放（push and fluff）技术，保证闭环支架充分打开嵌合血栓，提高首次取栓再通率。使用更大内腔的Catalyst 7中间导管联合支架取栓，也有助于提高血管再通率。
总之，该病例的手术方案充分利用了Infinity长鞘、Trevo XP取栓支架和Catalyst 7中间导管的优点，快速建立治疗通路，实现了高效血管再通，从而保障了患者的良好预后。
点评专家
韩红星
临沂市人民医院
副主任医师，医学博士，硕士生导师
临沂市人民医院神经内科主任
国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员
中国卒中中心管理指导委员会督察专家
中国卒中学会第一届青年理事会理事
中国医师协会神经内科医师分会神经介入学组委员
中国老年医学学会脑血管病分会委员
山东省医师协会神经内科介入医师分会副主任委员
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病委员会副主任委员
山东省医学会神经内科学分会委员
临沂市医师协会脑卒中专业委员会主任委员
奥地利维也纳大学总医院访问学者
主要研究方向是脑血管病，擅长缺血性脑血管病的介入治疗和卒中中心建设管理工作。发表SCI及核心期刊论文20余篇
术者简介
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