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后交通动脉漏斗（PCoA infundibulum） |
1、在工作中，CTA或MRA诊断中很容易将后交通动脉瘤与后交通动脉圆锥/漏斗混淆。
CTA或MRA是无创观察脑血管系统的两种最常见的方法，CTA使用x射线和注入静脉的造影剂。MRA依赖于水质子在强磁场中的行为，两者都是非侵入性的检查。虽然大多数情况下，可能它们已经足够提供比较精准的影响信息，但它们也有不足之处。
CT扫描机及MR扫描机，就像汽车一样，有旧的、新的、坏的、好的等等区分。CTA快捷迅速，适用于一些急诊患者，但CTA在儿童、育龄妇女和其他应尽量减少辐射暴露的人群中不太适合，并且需注射造影增强剂，可能会使肾功能恶化，对肾功能不全的人也不太适合。
现代顶级的MRA（(3 Tesla, advanced “coils”等）不需要x射线或造影增强剂，但对某些植入了金属设备及患有幽闭恐惧症的患者无法进行。如果扫描时间不够长，或者为了加快扫描速度而影响了其他参数，或者如果患者在扫描仪内移动过多，或者是扫描操作人员的经验不够丰富，即使是顶级的MR也会拍出模糊甚至糟糕的图片。通常情况下，7分钟的3T MRA会产生出色的图像。在获取图像时保持静止很重要-就像任何图片一样，你移动得越多，它就越模糊。
另外CTA或MRA像所有成像模式一样，它们的分辨率有限。这意味着他们看不到一定尺寸以下的血管。这个尺寸现在大约是0.2-0.4毫米。这些看起来像是非常小的血管，但在这种尺寸的脑血管中可能非常重要。为了区分动脉瘤和漏斗，CTA或MRA需要显示相邻的分支。如果分支太小而看不见，那么就不可能确定是动脉瘤还是漏斗。
这如下图所示，血管造影照片（左图）上看到的各种小分支在CTA或MRA（右图）上都看不到，所以我们无法判断哪一个是哪一个。
当有必要区分后交通动脉瘤与后交通动脉漏斗时，可能需要CTA或MRA的反复重建及脑血管造影。稍后重复MRA或CTA，看看情况是否发生了变化。然而，如果确定是否有动脉瘤或漏斗很重要，可以进行血管造影。血管造影的分辨率远高于CTA或MRA，这意味着它可以看到非常小的血管，而且它总是能够区分动脉瘤和漏斗。
缺点是它是微创的，并且有可能出现并发症。与CTA或MRA不同，血管造影是由医生/外科医生进行的手术。因此，其安全性和质量主要取决于操作员如何操作-这是“依赖于操作员的”。
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CTA（左）是动脉瘤还是漏斗？血管造影（右）显示从漏斗顶部出现的小的PCOM分支 |
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MRA显示漏斗与动脉瘤？，血管造影证实为漏斗 |
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有时不需要做血管造影——下图显示MRA源数据和“标准”重建将漏斗误认为动脉瘤（黄色箭头）。对同一数据的专门重建后清楚地表明该结构是漏斗。还要注意另一端的漏斗（虚线箭头）。 |
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漏斗的血管造影，一个小的PCOM分支发自一个大漏斗 |
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漏斗的血管造影，一个较大的PCOM血管发自一个小的漏斗——这通常在CTA或MRA上很好地看到。图像还显示，除了PCOM血管外，所有类型的血管都可能有漏斗。“背侧眼动脉”的起源也有漏斗。 |
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良好的血管造影技术很重要-由于注射技术，漏斗在右侧图像上看起来像动脉瘤，然而在左侧图像，如果具备良好的血管造影技术，显示从漏斗顶端出现的PCOM分支。 |
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医学总是有灰色地带的。有学者认为漏斗不应大于3毫米。在下图中，测量值为3.2毫米。这是否意味着漏斗不再是漏斗？答案在于医学的艺术——不同的医生是如何看待事物的，与患者相关的因素等等。在这种情况下，我的观点是这仍然是一个漏斗。我们可以用MRA定期“监测”它，但现在不需要治疗。 |
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至少20%的动脉瘤患者有不止一个动脉瘤。在本例中，存在较大的“垂体上”动脉瘤（黄色箭头）、PCOM漏斗（蓝色箭头）和脉络丛前动脉瘤（紫色箭头）。脉络丛前动脉瘤不是漏斗，因为脉络丛前动脉（红色箭头）不是从其顶点发出的，而是从动脉瘤一侧发出的。 |
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眼动脉瘤，而不是漏斗，尽管眼动脉的起源不是在动脉瘤的一侧，而是在它的中间。为什么？因为在这个位置，它的行为就像动脉瘤——意味着它有破裂的风险，形状不规则等等。 |
2、如何鉴别后交通动脉瘤与后交通动脉漏斗？
后交通动脉（Posterior communicating artery，PCoA/ PCOM）漏斗(infundibulum）又称后交通动脉圆锥，是指PcoA起始部呈“漏斗形”扩张（infundibular dilatations ，IDs），尖端逐渐变细发出一支正常口径的动脉，后交通动脉自漏斗的顶部发出。对于PCoA的ID诊断来说，重要的是它应该从漏斗的顶部发出，目前认为是一种解剖变异。在正常人群造影发生率为７％～２5％。
后交通动脉漏斗一般被认为是功能性扩张或漏斗样增宽，与真正的动脉瘤类似。已经有学者利用组织学技术证实，其既不是动脉瘤，也不是动脉瘤早期，目前无证据表明该解剖变异有破裂风险。如果不进一步扩大，无需特殊处理。术中可将漏斗部薄壁或者突起的后壁部分进行夹闭，并不影响PcoA的血流。
临床上把其超过３ｍｍ称为瘤样扩张，而非动脉瘤，且鲜有发生破裂出血。但另一方面后交通动脉动脉圆锥部又可发生动脉瘤。对于此类蛛网膜下腔出血的病人，动脉圆锥部有异常突起时，是动脉圆锥部因瘤样扩张演变成动脉瘤而破裂出血？还是动脉圆锥部发生动脉瘤而导致出血？
两者难以鉴别。这给介入治疗带来困难，前者真正的瘤体是扩张的动脉圆锥部，其上突起为假性动脉瘤，而后者动脉圆锥部为瘤样扩张非动脉瘤，其上突起为真性动脉瘤；前者手术重点是栓塞动脉圆锥部，而后者手术重点为其上的真性动脉瘤。
假性动脉瘤因其囊壁由部分血管外膜或仅仅是血管周围软组织结构构成，假性动脉瘤更容易破裂、出血，若将其当作真性动脉瘤进行栓塞时，将引起灾难性后果。故而两者鉴别诊断极为重要。
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左：ID在右侧PCoA起源处出现；右：PCoA的动脉瘤（*）出现在PCoA起源水平的右侧。
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临床上可以根据以下几点选择治疗方案：
①观察异常突起形态，假性动脉瘤形态多较圆润规则。真性动脉瘤形态不规则且其上仍可见显影较淡的另一个突起。
②假性动脉瘤体较小多＜３ ｍｍ，且动脉圆锥部演变成动脉瘤破裂出血发生率低。
③对于临床无法鉴别真、假性的动脉圆锥部动脉瘤，而患侧大脑后动脉能够耐受患侧后交通动脉闭塞时，可选择支架辅助下行动脉圆锥部、后交通动脉的闭塞术。后交通动脉圆锥部动脉瘤是一种特殊类型的后交通动脉瘤，其栓塞治疗方案不同于其他动脉瘤。
参考文献：
1. Marshman LA, Ward PJ, Walter PH, Dossetor RS. The progression of an infundibulum to aneurysm formation and rupture: case report and literature review. Neurosurgery. 1998 Dec;43(6):1445-8; discussion 1448-9. doi: 10.1097/00006123-199812000-00107. PMID: 9848859
2. Vlajković S, Vasović L, Trandafilović M, Jovanović I, Ugrenović S, Dorđević G. Infundibular dilatation of the posterior communicating artery in a defined population. Ann Anat. 2015 Jan;197:50-8. doi: 10.1016/j.aanat.2014.10.003. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25458180.
3. Laurent D, Lucke-Wold B, Hu Y. Balloon Assisted Coiling of a Ruptured Posterior Communicating Artery Infundibular Aneurysm: Case Report and Review of the Literature. MedPress Surg. 2022;1(1):202204002. Epub 2021 Jun 9. PMID: 35759336; PMCID: PMC9218681.
4. Infundibulum | neuroangio.org
5. Posterior Communicating Artery Aneurysms | Neupsy Key
作者简介
李新军
男，汉族 （1980.05-）九三学社，主任医师、硕士研究生导师、中国中医药研究促进会（CRACM）青年专家组委员、四川省住院医师规范化培训骨干教师。
熟悉神经外科常见病及多发病的诊治，擅长颅内肿瘤、脑出血、颅脑损伤、脊柱脊髓疾病等的临床诊治及显微手术，在《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《国际神经病学神经外科学杂志》《中国临床神经外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《NEURAL REGENERATION RESEARCH》《CRTER》等国内外核心期刊发表论文40余篇，其中SCI收录5篇。实用新型专利15项，国家发明专利3项，主编专著3部。主持市厅级以上课题5项，参研省部级课题多项。获得四川省科技厅一等奖一项，四川省医学科技奖三等奖一项，市优秀科技论文一等奖、二等奖多项。四川省科技厅科研课题评审专家，德阳市医疗事故鉴定专家，德阳市九三学社参政议政委员会副主任。
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