狭窄与动脉瘤的邂逅
颅内动脉瘤为何又遇见动脉狭窄？
临床上会出现某患者，先诊断为动脉瘤，之后又诊断有脑血管狭窄；或者先诊断动脉狭窄，又被诊断为动脉瘤。患者会问自己问医生，为什么我有动脉瘤还会脑血管狭窄？一个是出血，一个是缺血，这两个为何结伴而至？
颅内动脉瘤是一种出血性疾病，是动脉血管壁上的异常突起，可导致出血性卒中；而动脉狭窄是一种缺血性疾病，表现为动脉血管管腔变窄，多由动脉粥样硬化引起，可导致血流通过不畅，缺血性卒中。
颅内动脉瘤的患者，合并存在动脉硬化斑块、动脉狭窄，其实并不偶然。二者合并存在比例到底有多大？
颅内动脉瘤合并颈动脉狭窄的发病率并不高，颈动脉狭窄患者颅内动脉瘤发病率为3.2%～14.2%，明显高于普通人群（1%～3%）。国内有学者发现颈动脉狭窄患者远端及对侧发生动脉瘤的几率为6-6.6%。临床中以中小型动脉瘤为主，发生部位大多位于颈内动脉C4段。
这两种情况同时发生或共患病，脑出血与脑缺血风险叠加起来，的确会增加疾病风险，同时增加处理的难度。
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤遇见动脉狭窄，有相关性吗？
火星撞地球？出血碰缺血，两者之间是否存在什么关系？发病机理相同？
这种情况可以是病因相关，也可以是相互影响。
1、二者有共同的病因。年龄、动脉粥样硬化、吸烟、高血压和糖尿病是共同的病因。
(1)年龄是动脉瘤发生的重要影响因素，动脉瘤的发病随年龄增长，其检出率也增加，而颈动脉粥样硬化狭窄患者年龄一般较大，故颈动脉狭窄患者群中动脉瘤检出率较高。
(2)动脉粥样硬化、吸烟、高血压和糖尿病等既是颈动脉狭窄的危险因素，也是动脉瘤发生的相关危险因素。共患病患者均包含≥1项危险因素，其中≥50％患者有多项危险因素，说明相关危险因素与动脉瘤高发生率也存在一定的联系。
年龄、动脉粥样硬化、吸烟、高血压和糖尿病，可以同时促进动脉瘤和动脉狭窄的形成。
2、二者可以相互关联。动力学机制与生物学机制共同作用。
(1)动脉狭窄和动脉瘤发生后，都可导致动脉血流的复杂变化，增加了原有危险因素基础上血管壁的损伤风险。
(2)颈内动脉狭窄患者，其动脉瘤发生率明显增高，动脉瘤更易存在于狭窄对侧，并随狭窄程度增加而增加。颈内动脉狭窄造成同侧血流减少，狭窄75%~99%造成同侧颈动脉血流量减少35%，闭塞可造成同侧大脑中动脉血流量减少14%。同时由于脑内Willis环的存在，通过对侧颈动脉或椎动脉的代偿来满足组织血供，对侧代偿性供血负荷加重，引起动脉瘤的发生。
(3)动脉狭窄远端的动力学改变，会加速动脉瘤的形成。在病变部位上，位于颈内动脉海绵窦段的狭窄合并C6段动脉瘤的发生占很大比例。动脉瘤与狭窄距离较近，狭窄导致局部血流速度增快有关，这表明颈动脉的狭窄可以导致血流动力学改变，动脉壁损伤加重，增加供血区域远端动脉瘤的发生率；另一方面由于动脉瘤发生，通过动力学机制反过来又促进狭窄的进展。
(4)动力学机制对动脉瘤的破裂风险影响是双相的。狭窄远端或对侧代偿血流速度增快，会导致动脉瘤破裂风险增大。而过度狭窄甚至闭塞，血流速度反而会下降，同侧动脉瘤破裂风险下降，这种情况动脉瘤会出现自愈。
(5)动脉粥样硬化性血管病变会引起血管内皮分子表达变化。如MMP-2、MMP-9高表达，可促进动脉瘤发生。
颅内动脉狭窄
颅内动脉瘤合并动脉狭窄，如何处理？
颅内动脉瘤合并狭窄，两种疾病的发展如何？动脉瘤破裂风险会因狭窄存在而增大吗？其预后如何？
颅内动脉瘤合并动脉狭窄，是一期处理，还是分期处理？优先处理颅内动脉瘤，还是优先处理动脉狭窄？
动脉瘤介入手术后会影响狭窄的血管吗？以及狭窄病变的进展、处理？
颅内动脉瘤和颈动脉狭窄的同时存在，使其治疗策略变得更加复杂。难点在于：
先处理脑动脉狭窄可能增加下游动脉瘤或willis环上动脉瘤的血流量、压力，增加动脉瘤破裂的风险。
先处理动脉瘤可能增加围手术期狭窄血管供血区域的急性缺血性脑血管事件的发生。
脑动脉狭窄术后应用抗血小板药物可能会增加动脉瘤出血破裂的严重程度。
血管路径的变化和血流动力学的变化，是增加病情复杂度的二个因素。
抗血小板药物对两种疾病的收益与风险不一，也会增加治疗选择的难度。
对于动脉狭窄合并动脉瘤者，其治疗应根据动脉瘤与狭窄的关系、动脉瘤的形态特点、患者的情况综合评价，进行个体化治疗：
(1)对于动脉瘤首先需要评定其破裂风险，如果风险较高需要采取手术治疗，这时优先处理动脉瘤，优先采用介入治疗，术后给予阿司匹林、波立维口服治疗，也有利于预防血栓形成、减轻缺血症状，之后处理动脉狭窄。如果风险较低，对动脉瘤采取随访观察。
(2)对狭窄程度＞70%且有缺血症状的患者，处理动脉瘤后可同时或尽早行支架置入治疗，改善血流，减少动脉瘤的发生和缺血性卒中；对狭窄程度＜70%且临床症状轻微者，可保守治疗，给予抗血小板、抗凝药物，观察病情进展，狭窄及动脉瘤的发展。
(3)重度颈动脉狭窄可影响微导管的进入，限制了同侧动脉瘤的治疗，这时可以考虑先期或同期处理狭窄。
科普结束
副主任医师，医学博士
强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家
北京天坛普华医院神经外科 副主任医师
清华大学玉泉医院神经外科
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