神经外科重症及术后患者常出现不同程度的昏迷、疼痛、躁动、焦虑及谵妄；中枢损伤后，在去皮质抑制的状态下，交感中枢兴奋性传出增强，也可并发阵发性交感神经过度兴奋综合征，加重患者的病情或影响后续治疗,需要必要的镇痛和镇静治疗。

镇静镇痛的目的与意义：

（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋；（2）改善患者睡眠，诱导遗忘；（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；（4）降低各器官代谢负荷，减少氧耗氧需，减轻器官损害，减少各种应激和炎性损伤，保护器官储备功能，维持机体内环境的稳定，降低血压、颅内压；（5）短期轻镇静有助于患者配合治疗和护理。

关于危重病人术后镇静镇痛有些问题一直困扰着我们，昏迷患者要不要镇静镇痛治疗呢？过度镇静镇痛影响患者意识及生命体征的观察，担心延误治疗，镇静镇痛不足，引起患者各种不适，人机对抗等。

傻瓜式镇静镇痛评估：基层县医院或普通病房不敢用镇静镇痛，原因是护士配备不足，怕观察不到位，除了RASS或SAS评分之外，有没有傻瓜式评估：1）要有心电监护，心率，血压要严密观察；2）掐一把，吸痰刺激一把。比如使用右美（呼吸抑制小，适合不插管病人）镇静，但要严密评估生命体征的变化，若心率50次/分以下，血压90mmHg以下，要想办法提升血压和心率。

意识状态模糊、昏睡或浅昏迷患者需要镇静后行气管插管，镇静药物使用：利多卡因2ml 静注（利多卡因可以抑制插管反应，减少丙泊酚的用量，但心率小于50次/分的不用），配合丙泊酚（丙泊酚50ml/1000mg或20ml/200mg）,20mg-50mg静推，插管后5-100mg/h维持镇静，根据病人血压和镇静深度在这个范围由大到小调整,同时充分氧合，暴露声门裂后进行气管插管。

我们北院重症镇静镇痛具体方案：我们一般使用丙泊酚+芬太尼，必要时加用米达唑仑，经济实用。我们团队使用小剂量镇静镇痛联合应用，减少药物副反应，依据患者意识情况、血压、心率、呼吸等情况，个体化、滴定式、动态调整剂量，8小时外镇痛换成地佐辛、纳布啡或曲马多。

常用用量如下：

芬太尼（2ml/0.1mg）配法：0.9%NS44ml+芬太尼0.3mg，用量：初始量：5-8ml，维持2ml/H，日最大剂量2mg。

注：危重患者和老年人用量应减量至0.025～0.05mg。麻醉辅助维持量0.025～0.05mg，静脉注射或肌内注射。静脉复合麻醉：首次剂量可达0.2～0.3mg，总剂量可达0.5～2mg。芬太尼镇痛时间虽短，但清除半衰期长，反复用药有蓄积作用。因此，临床重复应用时应注意给药剂量和用药时间间隔，有强成瘾性、不宜长期使用。

地佐辛（1ml/5mg）配法：5%G50ml+地佐辛15mg，维持：2ml/H。

咪达唑仑（2ml/2mg）配法：0.9%NS20ml+咪达唑仑30mg，用量：维持2ml/H（联合应用时），单药使用，初始量：3.3ml，维持4ml/H，日最大剂量60mg，单药大剂量使用时需要注意短期内不评估意识，不拔管，撤药时注意逐渐减量。

丙泊酚（50ml/1g）：初始量2-5ml缓慢静注，维持：2-4ml/H。

右美托咪定（2ml/200ug）：成人剂量：配成4ug/ml浓度以1ug/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10分钟。本品在给药前必须用0.9%的氯化钠溶液稀释达浓度4ug/ml，可取出2ml本品加入48ml0.9%的氯化钠注射液中形成总的50ml溶液，轻轻摇动使均匀混合。

镇静镇痛实战临床经验总结:

1.急性颅脑损伤患者，一定是镇痛为主，而且要求微量泵持续输注，不能单次肌注或静注，必要时小剂量镇静微量泵持续注射（和镇痛一样）。镇痛药物以阿片类（芬太尼或瑞芬太尼）为主，镇静以咪达唑仑、丙泊酚、右美为主。冬眠合剂主要用于体温控制，作为镇静已经淘汰了。而且镇痛，镇静都是要先给个负荷量后再持续微量注射。

2.非甾体类镇痛药物与阿片类药物机制不同，效果不同，急性脑损伤一般选阿片类，如果合并全身多发损伤的，合用非甾体类（阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠）的效果更好。

3.有些病人术后血压持续高，静脉泵联合鼻饲降压药都控制效果差，加用镇痛+右美药物效果显著， 考虑应该就是应激反应。

参考内容：

《中国神经外科重症管理专家共识2020版》

《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》

《陕北神经重症联盟授课部分内容》