第十七届南方神经外科论坛暨2023年广东省医学会神经肿瘤高峰会议
点击图片观看会议视频
讲者：洪韬 （点击进入主页）
讲题：一站式病房治疗血管畸形
*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理
请以视频为主观看学习
概述
血管畸形是青少年脑出血的首要原因，并且是治疗非常困难的一种疾病。
对于脑动静脉畸形的治疗有“三驾马车”——开颅手术、介入栓塞和伽马刀的治疗。
开颅手术立竿见影，对于SM≤3级的动静脉畸形治愈率比较高，但是对于四、五级的来说，治疗比较困难；
介入栓塞比较微创，但总体来说治愈率不足20%，即使现在我们有了经静脉栓塞的治疗；
伽马刀的治疗有起效慢的问题，也有体积的限制。
所以现在对于动静脉畸形的治疗来说，这三种治疗方式的竞争性大于互补性。
也就是说，如果病例适合做开颅，也会适合介入或伽马刀治疗；如果病例不适合做开颅，那么介入和伽马刀治疗也会比较困难。
并发症
血管畸形在治疗过程中也会有很多并发症，比如介入栓塞后当场出血、开颅之后出血，还有的用伽马刀治疗十年后，虽然切除了动静脉畸形，但伽马刀造成的放射性脑损伤仍旧非常严重。
因此我们提出，治疗的决策是动静脉治疗成功的决定性因素，而不是治疗的技术。
如何将“三驾马车”重新组合起来，变成有效的治疗策略，并将其实施给某一个具体的病人？
选择比努力重要！
选择对的治疗策略，病人治愈的可能性就高，并发症的发生率就低；如果治疗策略选择错了，即使你的技艺非常高超，但往往会带来很多并发症。
一站式病房
我们团队一直以来都想建立一个最理想化的脑动静脉畸形治疗病房，在2021年装机了伽马刀之后，我们的病房基本上达到了理想状态。
我们有成人、儿童的病房，有开刀的手术间、介入、复合手术室，还有导航的设备、电生理等辅助的手段。
我们培养了一批能够同时开刀和做介入的医师；另外还有儿童的神经外科医生、专业的伽马刀医生，共同组建了一个团队，统一管理。病人无须再各个科室转来转去，在这个病房里就可以接受到一站式的治疗。
在这个病房里，我们能够做保功能的治疗：
动静脉畸形的切除：
下面这例是因为脑疝来的动静脉畸形急重症。
对于大的脑疝的AVM来说，一期做开颅手术并不是一个好的选择，我们在复合手术室里面就可以进行急诊抢救，做了造影发现出血主要是动脉瘤样结构造成的。
于是我们给他做了栓塞，一期去骨瓣以后只做了血肿的清除和危险结构的栓塞；二期以后再做术前栓塞+开刀，等到后面病人再来，我们给他做治愈性的栓塞和修补。
对于下面这例老年病人，我们做了动脉瘤的针对性治疗；但对于没有症状的、要跟随病人一辈子的动静脉畸形，是否要进行AVM本身的治疗？我们认为不用那么积极。
对于儿童的畸形来说，复发的风险是非常高的，所以我们做了栓塞和手术切除，并且进行规律的随访。
下图都是手术五六年之后复发的病例，我们选择做切除，虽然有偏盲，但保证了病人的生活质量。
有了伽马刀之后，我们又进行了很多和伽马刀结合的探索。
之前很多做伽马刀的医生对介入非常反感，因为介入打了栓塞以后会造成栓塞剂对射线吸收的影响，所以现在国内外都在进行探索。
我们的选择是早上先打上头架做伽马刀，之后拆掉头架，当天做栓塞。
为什么要这样做？
因为伽马刀起效需要三年，三年期内会有出血的风险；如果同期做栓塞，把危险结构先栓塞掉，就可以减少三年之内的出血风险。
而一站式病房就可以实现这样的治疗。
下图是脑干的AVM，是非常困难的动静脉畸形，六个月后的随访来看效果还是不错的。
颅脑动静脉畸形
除此之外，一站式病房还有另一个重要的意义，就是治疗比动静脉畸形更绝望的一类病人——颅脑动静脉畸形。
长在颅面部的以及同时长在脑子里的畸形，我们叫做颅面部动静脉畸形综合征。我们集合了北京大学口腔医院、北京八大处整形美容外科医院以及北京同仁医院的神经眼科团队，这些都是在北京乃至全国比较强势的团队。
以往这些学科都不在一起，患者需要来回跑，但我们建立了MDT小组，病人可以在这个病房里进行一站式的治疗。
上图是一个静脉畸形，我们通过和口腔医生的联合，做了无水酒精的直接穿刺治疗。
这种静脉畸形如果诊断正确的话，治愈率是很高的。
上唇畸形也可以做无水酒精的治疗，因为无水酒精无色，所以对于病人的整形效果非常好。
上图是一个颅面部动静脉畸形综合征CAMS，长在颅面部同时也长在颞叶。
对于这个病人，一期我们做了动静脉畸形的栓塞，加上整形一起做切除。
为什么要做栓塞？因为畸形在颅面部和颞叶同时存在，如果整形医生只切除，而不管颅内，那么会造成颅内的畸形失去了引流，会破裂出血。
因此我们先做颅内的栓塞，之后和整形医生联合做切除。
机制研究
宣武脑血管畸形一站式病房的第三重意义，在于它也是临床治疗和机制研究一站式的病房。我们在这个病房里研究动静脉畸形，从临床到机制再到提出一些新的治疗策略。
因为分子机制不明确，动静脉畸形至今都没有药物的治疗。我们都知道，一个疾病只有有了遗传机制，就有了分子机制，而有了分子机制，就有了治疗的靶点，有治疗靶点，我们才可能会有治疗的药物。
所以我们研制了一条From bed to bench and back（BBB）模式，从临床发起，来做机制的研究。
近几年我们发表了包括五篇BRAIN在内的一系列研究，从临床出血风险的研究、自然史的研究到动静脉畸形的机制、海绵状血管畸形的机制等，我们都参与其中。
我们也在开发一个针对血管畸形的基因测序的panel，希望它能以较低的成本，实施对于血管畸形遗传的诊断。
此外，我们还组织了四次血管畸形大会，希望团聚做血管畸形的医生，并和国际上的研究进展保持同步。
讲者简介
洪韬 副教授
首都医科大学宣武医院
首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师，副教授，博士生导师。目前担任北京市青联委员，中国卒中学会神经介入分会青年副主委，中华医学会神经外科学分会青年委员等。主要从事神经外科脑血管病手术和介入治疗工作，尤其是血管畸形的神经外科治疗和基础研究，阐释了该疾病的遗传致病新机制和临床新特征。以第一作者或通讯作者发表SCI论著14篇，其中发表于《BRAIN》、《JAMA Neurology》等神经学科知名杂志5篇。近年来主持国家自然科学基金优秀青年科学基金等各级科研项目7项。
点击前往洪韬 副教授学术主页
查看更多精彩内容
更多精彩内容 请关注作者
点击或扫描上方二维码
查看更多“脑血管”内容
