曹鹏

北部战区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师、芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科访问学者，师从全国著名神经外科专家北部战区总医院神经外科梁国标教授。

继2015年Michael T.Lawton教授在Neurosurgery上首次提出脑干海绵状血管瘤评分表后（文献链接【1】），2022年其在JNS上再次连续发文（文献链接【2】、【3】、【4】、【5】、【6】），对脑干不同部位的海绵状血管瘤的手术安全区三角，手术入路进行了详细的阐述，引发了神经外科医生对脑干海绵状血管瘤(BSCMs)手术的热烈探讨，本文通过近期本中心两例中脑BSCMs病例，结合Lawton教授的观点予以分析讨论。

图1

病例一

男，53岁，行走不稳、视物重影6天 BSCMs评分2。

查体：右眼球内收障碍，右侧额纹变浅，右侧额部感觉下降，双侧面部麻木。

图2

图3

本例BSCMs按照Lawton分型属于菱形窝型(Rhomboid),如图4紫色5，稍偏右侧，右眼内收障碍为典型的单侧核间性眼肌麻痹(unilateral INO)，即右侧内侧纵束（MLF）损伤，向左侧健侧注视时右侧眼球内收肌无力而左侧外直肌正常。

图4

图5

对于菱形窝型BSCMs，选取枕下后正中入路，俯卧位头部尽量屈曲，沿小脑后下动脉P3段分开扁桃体延髓裂，切开部分下髓帆，右侧暴露相对充足，如果BSCMs未破溃至桥脑背侧表面，需神经电生理明确面丘位置，明确两个安全切入区三角，面丘上三角及面丘下三角，神经导航选择其一进入。

本例患者暴露四脑室菱形窝后已可见明显破溃口，电生理监测破溃点为面丘上三角，予以顺利切除，术后患者无新发神经功能障碍。

图6

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病例二

女，39岁，头痛伴四肢麻木半个月，BSCMs评分0。

图11

图12

本例BSCMs按照Lawton分型属于小脑中脚型(Middle peduncular),如图4橙色3，但是否破溃至桥脑外侧壁，从术前影像资料无法判断，因此分别准备手术Plan A or B。

Plan A

术前影像资料上看，病变破溃点可能为桥脑外侧壁，即破溃在三叉神经周围型BSCMs的两个安全区，三叉神经上安全切入区(三叉神经根上缘至中脑桥脑沟)或三叉神经下安全切入区（三叉神经根下缘延伸到前庭蜗神经上缘），如图13红色虚线,沿破溃点向中线侧适度扩大切开切除肿瘤，避开前内侧的皮质脊髓束如图13浅蓝色。

图13

Plan B

如桥脑外侧壁完整，沿三叉神经上安全切入区(三叉神经根上缘至中脑桥脑沟)或三叉神经下安全切入区（三叉神经根下缘延伸到前庭蜗神经上缘）切开并不是最佳选择，由于BSCMs的压迫，位于腹前内侧的皮质脊髓束可能移位如图13浅蓝色，术后可能出现肢体活动障碍，因此需选择经乙状窦后入路经岩裂经小脑中脚安全区切除更为理想(Trans-petrosal fissure-middle cerebellar peduncle)。

图14

从图14可以看出，中脚型BSCMs较三叉神经周围型更靠后外侧，皮质脊髓束的后方，三叉神经核、内侧丘系（Medial lemniscus）、脊髓丘脑束等均位于BSCMs内侧，沿小脑中脚MCP进入相对安全，SCP小脑上脚、ICP小脑下脚。

小脑岩裂（petrosal fissure）类似于侧裂，为潜在腔隙，劈开上半月小叶和下半月小叶，小脑前下动脉AICA的A3段走行于岩裂内，向下牵开AICA的A3及绒球小结叶，即可见小叶间三角，底部即为小脑中脚，其为最安全的切入区，提供了到达桥脑中央及侧方的宽敞通道。

图15

经岩裂经小脑中脚安全区切除BSCMs在本中心属首次开展，术前学习了Michael T.Lawton教授及Marco Cenzato教授的经岩裂经小脑中脚安全区切除BSCMs的手术视频，如下：

本次病例术中见BSCMs并未突破中脑外侧壁，采用Plan B，患者略有脑萎缩，相比于Marco Cenzato教授视频病例，岩裂已成为实际腔隙，术中采用神经导航做了定位，经小脑中脚切除肿瘤，术后患者无新发神经功能障碍。

图16

图17

图18

专家点评

点评专家：

梁国标 教授

北部战区总医院神经外科主任、主任医师；全军神经医学研究所所长，中华医学会辽宁省神经外科分会候任主委、辽宁省神经介入学会主任委员，辽宁省神经介入组组长，中国研究型医院学会神经微侵袭专业委员会主任委员、世界华人神经外科协会委员、中国医师协会神经外科医师分会委员、中国医师协会介入医师分会委员、中国医师协会脑血管病专家委员会委员、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副主任委员、全军神经外科学专业委员会常务委员，担任《Neurosurgery》和《Neurology India》审稿专家，《中华神经外科杂志》《中华实验外科杂志》《中国临床神经外科杂志》《创伤外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《临床误诊误治》《解放军医药杂志》编委等职。先后荣获辽宁“兴辽英才”计划科技创新领军人才，沈阳市杰出医师奖，沈阳市第七届优秀专家，军区科技发展创新人才等荣誉称号。承担国家十一五、十二五科技支撑计划子课题各1项、国家自然科学基金2项、辽宁省重点项目指导计划1项、辽宁省科技攻关课题1项，辽宁科技创新领军人才项目课题1项，辽宁省博士科研启动基金计划项目课题1项。以第一完成人获军队医疗成果二等奖一项，以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖一项，辽宁省科技进步二等奖两项，军队及辽宁省省科技进步三等奖6项，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。发表各类核心期刊200余篇，SCI文章80余篇。

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脑干海绵状血管瘤BSCMs一直是神经外科领域的研究热点，脑干作为曾经的“手术和生命的禁区”，随着科技与手术技术的不断发展，也正在被逐步攻克。对于BSCMs，手术还是观察，选择哪个手术安全区进入都需要神经外科医生不断思考，对于已经破溃脑干表面的BSCMs，破溃点就是其最佳的安全区，但对于未破溃的BSCMs，在充分考虑脑干各传导束和神经核团位置的前提下，选择标准的安全区进入十分重要。

本次的病例1，从患者体征上看呈典型的右侧单侧核间性眼肌麻痹(unilateral INO)，提示BSCMs在破溃桥脑表面时已造成右侧内侧纵束（MLF）损伤，术中尤其需注意破溃口偏左侧位置的保护，防止造成左侧内侧纵束（MLF）的损伤，导致术后出现传统核间性眼肌麻痹（Classic INO）。

本次的病例2，如果选择三叉神经上下两个安全切入区进入，从导航上看病变距离皮层更短，但距离皮质脊髓束可能更近，术中向后外侧切除时对皮质脊髓束的牵拉较大，而选择经岩裂经小脑中脚安全区切除显然更加安全，术后并发症更少。