病例概述
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一例来自河北的16岁男性患儿（身高：170cm，体重：60kg）。主诉：头痛十余天,突发四肢抽搐伴意识丧失1天。患儿十余天前阵发性头痛，伴呕吐及食欲减退。1天前突发意识丧失、四肢抽搐，于当地医院检查显示鞍区占位、脑积水，遂来我院急诊抢救。局麻下行脑室穿刺外引流，压力高、脑脊液喷涌而出，患儿意识转为清醒，留取脑脊液化验并收入病房治疗。头颅CT示：鞍区高密度影，边缘清晰，密度不均匀；MRI示：鞍区长T1长T2信号影，瘤内多发囊性变，大小约48×37×35mm，强化明显，突入侧脑室。初步诊断：鞍区肿瘤卒中、生殖细胞瘤可能性大，梗阻性脑积水（图1）。入院后查体：神清语利，自主体位，生长发育正常，双瞳左:右=2.5:2.5mm，光敏。四肢肌力、肌张力正常，余神经系统查体（-）。否认多饮多尿病史，血清学激素水平基本正常，肿瘤标记物（-）。
图1 头颅CT示：鞍区高密度影，边缘清晰，密度不均匀；MRI示：鞍区长T1长T2信号影，瘤内多发囊性变，大小约48×37×35mm，强化明显，突入侧脑室。初步诊断：鞍区肿瘤卒中、生殖细胞瘤可能性大，梗阻性脑积水。
本例青春期男性患儿，否认多饮多尿病史，肿瘤标记物（-），生殖类肿瘤卒中可能性小；患儿生长发育正常，颅咽管瘤卒中极为罕见，基本除外；鞍上占位，垂体信号清晰，垂体瘤卒中可除外。剩下唯一常见肿瘤是视路胶质瘤，少数可伴肿瘤卒中。本例鞍区肿瘤卒中，手术指征明确，至于是肿瘤全切还是部分切除，要依据术中情况确定。完善术前检查，于2021年7月20日全麻下行“右额经皮层造瘘鞍区肿瘤切除术”。术中见肿瘤自鞍上经扩大的室间孔突入右侧脑室，色红质软、实性、血供丰富，大量纤维索条及细小血管穿行于肿瘤中，部分瘤体与脑室壁、室间孔、三脑室左侧壁粘连紧密，充分锐性游离，打通透明隔及两侧室间孔。最后处理鞍上部分，肿瘤与右侧大脑前动脉分支粘连紧密，部分管壁瘤化，剥离过程中一度出血凶猛，仔细止血后未再强行剥离，少量肿瘤残留，近全切除。手术顺利，术中出血约400ml，输异体红细胞 1 单位，术毕安返ICU监护。
术后患儿状态好，神清语利，视力、视野同术前，术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。病理显示：细胞发育不同步，大部分发育至神经元，形成节细胞瘤（WHOⅠ级），散在少量小圆深染核细胞（神经母细胞样细胞），符合节细胞神经母细胞瘤，伴肿瘤卒中；免疫组化：GFAP（+）、Olig-2（-）、CD34（血管+）、Ki-67（5%，灶性15%）、H3K27me3（+）；基因检测：MGMT基因启动子甲基化（+）。整合诊断（2021 CNS WHO）：节细胞神经母细胞瘤，NOS型。术后两周恢复好（KPS：90分）顺利出院，进一步后续治疗。
图2 术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。
治疗体会
2
中枢神经系统节细胞神经母细胞瘤（CNS ganglioneuroblastoma）属罕见的胚胎性肿瘤，根据 2021版WHO CNS肿瘤分类，属其它类型CNS胚胎性肿瘤中的CNS胚胎性肿瘤[1]。临床特点是起病急、病程短、进展快、肿瘤恶性程度高、婴幼儿预后差。发病年龄区间为0-10岁，无性别差异[2]。目前首选治疗方法为手术切除辅以术后放化疗。随访时间最长的一例16岁男性患儿，手术全切结合替莫唑胺化疗，5年未见肿瘤复发[3]。迄今为止，我们报道了3例节细胞神经母细胞瘤（除本例外，一例4岁男性患儿第四脑室病变、一例11岁男性患儿双额病变，均在随访中）[1,4]。本例为鞍区节细胞神经母细胞瘤，经文献复习，迄今全球仅2020年美国宾州大学报道1例：9岁女性患儿，头痛、呕吐伴性格改变，MRI显示鞍上囊实性巨大占位伴钙化，侵犯三脑室及侧脑室，术前诊断为颅咽管瘤，病理证实为节细胞神经母细胞瘤[2]。该例行肿瘤近全切除联合化疗（顺铂、环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱、甲氨蝶呤）、全脑全脊髓质子治疗（脑54Gy、脊髓23.4Gy）。术后随访1年4个月未见肿瘤复发（图3）。与本例相比，两者均以梗阻性脑积水合并高颅压症状就诊，本例更加危急。影像特点高度相似，均为囊实性占位，强化明显。差异是本例未见钙化，合并肿瘤卒中。术中两例肿瘤均与毗邻神经血管粘连紧密，难以全切，在保证安全的前提下最大限度切除肿瘤，术后结合放化疗，效果好，均在随访中。
图3 美国宾州大学报道1例鞍区节细胞神经母细胞瘤术前（a,b）及术后（c,d）MRI影像[3]，与本例高度相似。
另外，儿童鞍区肿瘤极为复杂，若合并卒中，诊断上该如何考虑呢？鞍区最常见的颅咽管瘤伴卒中极其罕见[5]，本例可首先除外。儿童垂体瘤少见，但需要意识到，儿童垂体瘤合并卒中的概率明显高于成人（有报道高达45.5%[6]）。但本例属鞍上病变，垂体信号正常，垂体瘤因此可除外。纯生殖细胞瘤，40%可合并瘤卒中。本例属青春期男性、否认多饮多尿病史、肿瘤标记物（-），性别、病史与鞍区生殖细胞瘤均不相符。即便是生殖细胞瘤，由于肿瘤卒中，无法化放疗，仍需要开颅探查。其它需要考虑的可能发生卒中的儿童鞍区肿瘤，应是恶性程度较高的非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT），如绒癌、卵黄囊瘤、混合性生殖细胞肿瘤等，肿瘤卒中概率14.5%[7]，只能选择直接手术切除。从常见病考虑，还应考虑视路胶质瘤合并肿瘤卒中。视路胶质瘤发生卒中极其罕见，全球仅报道36例，好发于20岁以下患者，临床表现为视力急剧恶化[8]。本例虽未出现视力改变，但仍不能除外视路胶质瘤伴瘤卒中。因此，手术属探查性质，是手术全切还是部分切除，要根据术中情况灵活处理，已达到最佳疗效。
参考文献
[1] 宫剑教授病例分享（2021-18）：罕见病一例：儿童颅内节细胞神经母细胞瘤的诊疗,2021.
[2] Mrowczynski O D, Lane J R, Specht C S, et al.Suprasellar central nervous system ganglioneuroblastoma: a case in a 9-year-old child and review of the literature[J].Childs Nerv Syst,2020, 36 (11): 2845-2849.
[3] Yao P S, Chen G R, Shang-Guan H C, et al.Adult hippocampal ganglioneuroblastoma: Case report and literature review[J].Medicine (Baltimore),2017, 96 (51): e8894.
[4] 宫剑 小儿神经外科手术笔记（1）.中国科学技术出版社, 2021, ISBN 978-7-5046-9292-4/R · 2801: 儿童颅内巨大肿瘤的分期手术策略, 92-97.
[5] Yamashita S, Matsumoto Y, Kunishio K, et al.Craniopharyngiomas with intratumoral hemorrhage--two case reports[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2004, 44 (1): 43-6.
[6] 宫剑教授病例分享（2022-2）：一例罕见幼儿多激素型垂体腺瘤的诊疗体会,2022.
[7] Chen J T, Lee H J, Chen Y W, et al.Prognostic factors related to intratumoral hemorrhage in pediatric intracranial germ cell tumors[J].J Chin Med Assoc,2019, 82 (2): 133-137.
[8] Van Baarsen K, Roth J, Serova N, et al.Optic pathway-hypothalamic glioma hemorrhage: a series of 9 patients and review of the literature[J].J Neurosurg,2018, 129 (6): 1407-1415.
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