01. 枕下海绵窦概述
远外侧入路（far lateral approach，FLA）是切除枕骨大孔腹侧及腹外侧病变的经典手术入路，该入路之初需要处理寰枕交界区、椎动脉V3段。另外处理颈静脉孔区的病变也需要处理这一区域。如何减少该区域的静脉丛的出血和防止VA的意外损失，必然涉及此区域的精细解剖。
1997年美国阿肯色大学医学院（小石城）神经外科和病理学系的Arnautović KI, al-Mefty O, Pait TG等[1]在《J Neurosurg》杂志发表了题为“The suboccipital cavernous sinus”（ 枕下海绵窦）的论文，提出了“枕下海绵窦”（suboccipital cavernous sinus，SCS）概念，并对该区域的膜性解剖做了极为细致的阐述。文中作者研究了枕下区(suboccipital region)的显微外科解剖，重点研究了椎动脉（VA）的第三段（V3），该段从枢椎的横突孔延伸到VA进入硬脑膜处，特别注重这一区域的袢、分支、支撑纤维环、邻近神经和周围静脉结构。
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Kenan I. Arnautović，M.D. | Ossama Al-Mefty, M.D. |
枕下区包括椎动脉复合体、椎动脉周围自主神经丛、椎动脉分支和相邻的脊神经，所有这些都被包绕在具有“缓冲”作用的静脉窦中。该区域可能是血管性、肿瘤性、退行性、先天性或创伤性疾病的发病部位。作者对10具尸体头部（20侧）用福尔马林固定，血管灌注彩色硅胶，解剖后在放大镜下观察。将V3细分为水平段（V3h）和垂直段（V3v）两部分，研究了从浅层到深层组织的解剖结构。在另外两个标本中，通过V3及其周围获得了一系列组织切片，阐明其解剖。借助手术显微镜观察临床手术的重要特征。
这项研究揭示了枕下复合体（suboccipital complex）的解剖和海绵窦（cavernous sinus）惊人相似性，比如：静脉的“缓冲”作用；V3和岩-海绵窦段颈内动脉（ICA）的解剖特性（其袢、分支、支撑纤维环和动脉周围自主神经丛）；相邻神经；和颅底位置。通过对文献的回顾分析，提示二者的胚胎发育、功能和病理特征，以及V3与岩部海绵窦段ICA动脉壁的过渡模式类似。因此，由于其与海绵窦相似，把枕下复合体命名为为“枕下海绵窦”（suboccipital cavernous sinus，SCS）。另外，作者还讨论了其在生理和病理条件中的作用及它的临床外科意义。
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VA枕下段（V3）和ICA岩骨海绵窦段，描述了两个动脉段的相似性（右侧）。注意枕下海绵窦V3h（左插图）和ICA海绵窦（右插图）的横截面之间的相似性。 |
02. 枕下海绵窦的显微解剖
枕下区的显微解剖：从浅到深依次为
1）肌肉层；
2）后寰枕筋膜；
3） 静脉结构；
4） 脊神经；
5）VA的V3段及其环、分支和支撑纤维环。
1、肌肉层（Muscular Layers）
V3由三层肌肉覆盖：浅层、中间层和深层。丰富的枕下静脉丛位于中间肌层和深肌层之间（左）。在枕骨间隙，深层肌肉，即头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌，形成上枕下三角（superior suboccipital triangle）。这个三角形的底部由寰椎后弓和后寰枕筋膜组成。位于后者腹侧的静脉窦内包含V3h、V3h的肌动脉、V3H的脑膜后动脉、动脉周围自主神经丛以及分支至前、C-1神经的后支。在寰枢椎区，头下斜肌、半棘肌和颈夹肌构成下枕下三角（inferior suboccipital triangle）。这个三角形包括V3v、动脉周围自主神经丛、V3v的肌肉和神经根肌动脉、V3V周围的椎动脉静脉丛（vertebral artery venous plexus，VAVP），以及C-2神经的分支前支和后支（图1右）。
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图1枕下区浅层和深层肌肉:左图：枕下静脉丛位于深肌层。第一层和第二层的肌肉被翻转：头半棘肌（sem）位于上方，胸锁乳突肌（stm）和头夹肌（spm）位于侧面。枕大神经（mon）从C-2神经后支发出，向上走行。注意枕动脉（OA）和枕静脉（ov），后者连接乳突导静脉和枕下静脉丛。右图：肌肉深层的照片（右侧）。头上斜肌（osm）、头下斜肌（oim）和头后大直肌（rpmam）形成上枕下三角（sst）。头下斜肌（oim）、颈夹肌（spcm）和颈半棘肌（secm）形成下枕下三角（ist）。注意OA、头后小直肌（rpmim）和二腹肌（dm） |
2、后寰枕筋膜（Posterior Atlantooccipital Membrane，POAM /pam）
后寰枕筋膜位于覆盖V3h的深肌层腹侧，位于枕骨下缘的枕骨大孔后表面和寰椎后弓之间。靠近其外侧缘有一个开口，为后寰枕筋膜的孔（图2）。穿过该孔的解剖学结构是：
1）枕下静脉丛和V3h之间的交通静脉；
2） 支配枕下肌的C-1神经后支（枕下神经）的分支；V3h的肌动脉与枕动脉（OA）的分支相通。
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图2右侧后寰枕筋膜（pam）。pam在枕骨和寰椎之间。后寰枕筋膜的侧缘的孔通过的是V3h的肌动脉（a）、吻合静脉（v）和C-1神经后支的分支（n）。rpmim位于原位，而osm则横向翻转，oim和rpmam肌肉则向下翻转。OA位于外侧。 |
3、枕下区的静脉结构（Suboccipital Venous Structures）
枕下区的静脉结构：
(1)枕下静脉丛（suboccipital venous plexus）；
(2) V3段静脉复合体（the venous compartment cushioning the V3h） ；
(3) V3段椎动脉周围静脉丛（the VAVP around the V3v ）；
(4) 脊周静脉丛（the vertebral venous plexus (VVP) related to the spine）。
枕下静脉从的交通：
枕下静脉丛位于中肌层和深肌层之间（图1），向下延伸至颈深静脉（deep cervical vein）。SCS与三个硬膜间静脉丛形成沟通。
(1)通过外环，SCS向横突孔下方延续为包绕V3垂直段的静脉丛（venous plexus around the V3v，VAVP）。
(2)POAM外侧部存在一个缺口（图2虚线圈），SCS由此通过吻合静脉（anastomotic vein）向浅层“漏”出，进入枕后肌群中层和深层（枕下三角肌肉）之间，这部分“漏”出去的硬膜间间隙包绕的静脉丛称为“枕下静脉丛”（suboccipital venous plexus，SVP），也通过其他肌肉间静脉吻合支与VAVP、VVP相沟通。
(3)SCS和VAVP借一不完整的骨膜层分隔与深面的另一薄层静脉丛模糊分界，后者主要位于中线两旁，是颅内基底窦、枕窦、边缘窦的直接向下延伸，并向下贯穿整个椎管的硬膜间间隙，称为“椎静脉丛”（vertebral venous plexus，VVP）。上述四个静脉丛相互沟通，总体位于同一硬膜间间隙整体内；通过髁前、髁后、髁外侧静脉、乳突导静脉、枕静脉等与颈静脉球、颈内静脉、边缘窦、枕窦、乙状窦等沟通，因此，与颅内静脉回流有密切关系（图3上）。
SCS本质上是一个硬膜间间隙，有与海绵窦惊人相似的结构。骨膜层是枕骨下端的骨膜向下延续为连接枕骨大孔后缘与C1后弓之间的后寰枕筋膜、包饶C1后弓的骨膜和覆盖包饶V3段VA静脉丛的骨膜，构成背侧界。脑膜层是从枕骨大孔向下延续覆盖整个脊髓的脑膜层，构成腹侧界。解剖上界为位于枕骨大孔上缘的硬膜间间隙边缘窦（marginal sinus），下界为C1后弓。外侧界为V3垂直部穿经C1横突孔转为水平部之处，此处的VA被C1横突孔的骨膜层形成“外环”（lateral ring）（图3上左及上中两图的lr），可用作VA移位时的钳夹受力点。内侧界为V3水平部末端穿经硬膜环进入颅内处，此硬膜环称为“远环”（distal ring），成分为脑膜层+“部分性”骨膜层。整个间隙内还包含脊神经和VA分支、交错的骨膜层分隔、脂肪等，与海绵窦相似，因此得名“枕下海绵窦”（图3）。
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图3枕下区解剖。 左上：照片显示右侧枕下海绵窦（scs）从颈静脉球（jb）和IJV（jv）接收髁后静脉（pcv）和外侧髁静脉。髁前静脉位于前下方。外环包裹scs、V3和动脉周围自主神经丛，位于寰椎横突孔内。通过外环，SCS向横突孔下方向下延续为包绕V3垂直段的静脉丛（venous plexus around the V3v，VAVP）。 上中：右侧scs及其与jb和IJV的连接：髁前静脉（acv）；pcv；和lcv。它也与边缘窦相通（ms）；VVP（VVP）；枕下静脉丛（经吻合静脉[av]）。在lr下方，scs由VAVP延续。这个神经丛也与VVP和枕下静脉丛（通过av）相联系。 右上：右侧scs部分切除，显示V3 h。寰椎横突孔下方VAVP也部分切除，显示V3v。VAVP与VVP和枕下静脉丛沟通。还要注意后颅窝硬脑膜（d）、jb和IJV。 左下：右侧scs组织学切片的显微照片（中段）。注意pam、枕下海绵窦膜（m）及其静脉间隙（星形）V3h和C-1神经（C1n）（Masson三色，原始放大×13） 右下：显示右侧V3v复合体在C-2神经前支（C2 ar）交叉处的组织学的显微照片。注意V3 v、动脉后内侧面的VAVP（由几个静脉干组成）以及V3 v和C2 ar之间的纤维粘连（箭头所示）。（H&E，原始放大倍数×13） |
4、脊神经（Spinal Nerves）
两条脊神经C-1和C-2与V3相邻。
C-1神经：在V3h的下侧，C-1神经从外侧发出（图4）；动脉和出口神经都被远环所包围。C-1神经位于上枕下三角的深面和寰椎后弓VA沟内，分为前支和后支。前支在V3h以下延续，穿过头上斜肌和头直肌前肌，参与颈丛构成。后支穿过后寰枕筋膜孔，发出分支并支配枕下肌（图2）。
C-2神经：在枕骨间隙，在下枕下三角的深面，C-2神经（图4）从外侧发出，分为前支和后支。前支通过纤维粘连连接到V3v（图3右下）；在动脉腹侧弯曲，围绕横突间后方肌肉，形成颈丛。后支位于斜下肌下后方，分为内侧支（枕大神经）和外侧支，后者支配枕下中间肌层。
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图4：移除寰椎和枢椎（棘突除外）后，完全露出V3的图片。V3有四个血管环：下内侧环（iml）；下外侧环（ill）；上外侧环（sll）；和上内侧环（sml）。还要注意边缘硬脑膜静脉窦（ms）、乙状窦（ss）、IJV（jv）以及C-1（C1n）、C-2（C2n）和C-3（C3n）神经。 |
5、V3段的血管袢（Vascular Loops of the V3 Segment）
V3具有四个血管袢（图4）。
第一个是下内侧袢（inferior medial loop），它将动脉侧向并稍微向后，出现在枢椎的横突孔处。
第二个是下外侧袢（inferior lateral loop），动脉向上并略微向前指向寰椎横突孔。
第三个是上外侧袢（superior lateral loop），位于寰椎后弓沟V3v转为V3h的点。
第四个是上内侧袢（superior medial loop），围绕寰椎髁突，到V3进入硬脑膜孔。V3的这一部分通过关节盂后韧带（强大而广泛的纤维粘连）与寰枕关节囊相连。在寰枢椎间隙，V3v背侧与C-2神经前支相交，后者通过纤维粘连与动脉相连（图3，右下）。周围自主神经丛围绕着V3的整个行程（图5）
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图5：右侧V3的插图，包括垂直段（V3 v）和水平段（V3 h）。还要注意jb和IJV（jv）以及动脉周围自主神经丛（panp）。 |
6、纤维环（Fibrous Rings）
在寰椎横突孔中，纤维骨膜环（侧环）（lateral ring）围绕着静脉窦，为V3h、骨膜自主神经丛和V3提供缓冲（图3左上角）。VA穿透硬脑膜的点是硬脑膜环（远环）（distal ring）；它围绕着1）VA；2） 动脉周围自主神经丛；3） C-1神经（位于动脉下方）；和4）环后内侧的脑膜后动脉或脊动脉的硬膜外起源（图6）。
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图6：右侧V3 h周围开放的远环（dr）右侧的照片。注意动脉下方的C1 n与前支（ar）和后支（pr）；C2 n；脑膜后动脉（pma）起源于V3h的背内侧部。 |
7、V3段的动脉分支（Arterial Branches of the V3 Segment）
V3 v和V3 h各有两个恒定分支。这些分支如下：
（1）V3 v的肌动脉。该动脉位于C-2神经前支腹侧，在更远处与咽升动脉的分支在腹侧相通（图7，左）。
（2）V3 v神经根肌动脉。该动脉起源于寰椎横突孔下方，并产生神经根髓质支，与C-2神经侧向相伴，为C-2神经节、C-2神经和脊髓提供血管；以及伴随C-2神经后支的肌支（图7）。这条动脉被发现是V3的最大分支。
（3）V3 h的肌动脉。该动脉从后寰枕筋膜孔后方穿过，为深肌层和周围组织供血，并与OA的分支相通（图7，右）。
（4）V3h脑膜后动脉。该动脉起源于V3h的上表面（上内侧环），并为后颅窝硬脑膜、小脑幕、天幕后部和颞骨鳞部相邻的脑膜部分供血（图6）。
除了这些一致的分支外，还可以出现两个V3h部位有一条动脉分支进入后髁管，另外两个V3 h部位有脊后动脉的硬膜外起源。
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图7右侧V3 v和V3 h分支的照片。左侧：V3 v有两个动脉分支：肌动脉（ma），位于C2 n ar的腹侧，以及神经根肌动脉（rma）。注意C2 n及其ar和pr以及IJV（jv）。右：V3 h的ma。还请注意髁突（c），V3 v的rma分为两个分支，即IJV、关节盂后韧带（rl）和C2 n及其ar和pr。 |
03. 枕下海绵窦的外科手术意义
al-Mefty及Arnautović KI对枕下区细致的显微解剖研究及枕下“枕下海绵窦”的解剖学概念的提出，具有重要的外科意义。
远外侧经髁入路可以处理位于下斜坡、颅颈交界处前部、下脑干和上颈髓的腹侧病变，这些病变包括肿瘤（脑膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊索瘤）、血管病变（动静脉畸形或动脉瘤）、退行性疾病（类风湿性关节炎）、先天畸形和外伤性病变。
需要进行V3复合体的穹隆部外科移位。将V3复合体从枢椎的横突孔解剖至硬脑膜入口后，用磨钻打开寰椎横突孔的后壁。骨膜下仔细解剖保留外侧（骨膜）环（图3左上角和中间），可用作VA移位时的钳夹受力点。打开后寰枕筋膜（图2），分离关节盂后韧带（图7，右），及早的电凝分离髁突吻合静脉（图3，上），保留枕下海绵窦周围的纤维膜（图3左上、中、右和左下），以减少出血。如果确实发生出血，由于窦内静脉压力低，通常可以通过填塞很容易地控制出血。
移位V3复合体穹隆部，以获得磨除枕髁和寰椎侧块的空间。在远环（硬脑膜）打开硬脑膜时应小心（图6），以保护动脉下方的C-1神经和起源于V3h后的脊髓后动脉（如果存在）。这个区域的硬脑膜比平时厚，并含有各种大小的静脉通道（VVP）。在动脉周围维持适当的硬脑膜袖带对于水密性硬脑膜闭合至关重要，这将防止脑脊液漏。
枕下正中入路通过从枕骨隆起向下至C2–3的垂直中线切口，通常用于切除许多病灶，包括枕大孔背侧脑膜瘤、小脑半球血管母细胞瘤和星形细胞瘤、小脑蚓部和第四脑室肿瘤、延髓和颈髓星形细胞瘤。如果切口是在严格的中线位置进行的，则不包括V3复合体；在手术中，外科医生须保证V3未被显露。
V3可通过其分支直接或间接为上颈背部肿瘤或血管病变提供动脉血供。对于颈静脉球瘤，栓塞和结扎供血血管可抑制肿瘤血管化，使肿瘤更容易切除。获得术前和术后血管造影是至关重要的。
枕下海绵窦和海绵窦是非常相似的解剖结构。其内容物的解剖特性（静脉“缓冲”作用、V3和岩-海绵窦段ICA、动脉袢和支撑纤维环、动脉分支、动脉周围自主神经丛、周围神经、V3动脉壁和岩-海绵窦段ICA动脉壁的过渡模式）及其胚胎发育，它们在颅底的位置和在神经外科手术的重要性都非常相似。除了作为形态实体，它们还发挥着积极和重要的功能作用。
但是，1997年也就是文章发表的同一年，Parkinson D[2]针对这一篇论文写了一篇letter，给出了自己的观点，并认为al-Mefty及Arnautović KI等是将传统名称“寰枕窦”（atlantooccipital sinus of Zolnai）和“枕下静脉丛”（解剖文本中最常用的准确术语）改为“枕下海绵窦”，并认为这一命名是不准确的，因为它既不是海绵状，也不是真正的窦。Parkinson认为al-Mefty作为一名在颅底领域研究内广为人知并备受尊敬的外科医生，不应该利用自己的地位和影响力，以一个已被证明命名不当的节段来命名这段静脉，但如果提出“这个枕下静脉丛在某些方面类似于鞍外侧的静脉丛”这样的说法，这才是真正的进步。
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04. 枕下海绵窦的影像学
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通过对比度增强的三维快速破坏梯度-回忆性稳态采集（3-D-fast-SPGR）和脂肪抑制获得多平面重建MR图像。与SCS的连接评估如下神经结构：前髁静脉（ACV）；后髁静脉（PCV）；外侧髁静脉（LCV）；椎动静脉丛；和椎内侧静脉丛（AVVP）。SCS上中层与ACV相连，下外侧与VAVP相连，中层与AVVP相连。LCV与ACV的外口和SCS的前上方相连。PCV与颈静脉球的后内侧部分和SCS的超后侧面相连。 |
图例中的缩写
a = muscular artery of V3h acv = anterior condylar vein ar = anterior ramus av = anastomotic vein c = condyle C1n = C-1 nerve C2n = C-2 nerve C3n = C-3 nerve d = posterior fossa dura dm = digastric muscle dr = distal ring ill = inferior lateral loop iml = inferior medial loop ist = inferior suboccipital triangle jb = jugular bulb jv = internal jugular vein (IJV) lcv = lateral condylar vein lr = lateral ring m = membrane of suboccipital cavernous sinus ma = muscular artery mon = major occipital nerve ms = marginal sinus n = nerve | oa = occipital artery (OA) oim = obliquus capitis inferior muscle osm = obliquus capitis superior muscle ov = occipital vein pam = posterior atlantooccipital membrane panp = periarterial autonomic neural plexus pcv = posterior condylar vein pma = posterior meningeal artery pr = posterior ramus rl = retroglenoid ligament rma = radiculomuscular artery rpmam = rectus capitis posterior major muscle rpmim = rectus capitis posterior minor muscle scs = suboccipital cavernous sinus secm = semispinalis cervicis muscle sem = semispinalis capitis muscle sll = superior lateral loop sml = superior medial loop spcm = splenius cervicis muscle spm = splenius capitis muscle ss = sigmoid sinus sst = superior suboccipital triangle stm = sternocleidomastoid muscle v = vein vavp = vertebral artery venous plexus (VAVP) vvp = vertebral venous plexus (VVP |
参考文献：
1. Arnautović KI, al-Mefty O, Pait TG, Krisht AF, Husain MM. The suboccipital cavernous sinus. J Neurosurg. 1997 Feb;86(2):252-62. doi: 10.3171/jns.1997.86.2.0252. PMID: 9010427.
2. Parkinson D. The suboccipital cavernous sinus. J Neurosurg. 1997 Feb;86(2):315-6. doi: 10.3171/jns.1997.86.2.0315. PMID: 9010439.
3. Caruso RD, Rosenbaum AE, Chang JK, Joy SE. Craniocervical junction venous anatomy on enhanced MR images: the suboccipital cavernous sinus. AJNR Am J Neuroradiol. 1999 Jun-Jul;20(6):1127-31. PMID: 10445456; PMCID: PMC7056233.
4. Takahashi S, Sakuma I, Omachi K, Otani T, Tomura N, Watarai J, Mizoi K. Craniocervical junction venous anatomy around the suboccipital cavernous sinus: evaluation by MR imaging. Eur Radiol. 2005 Aug;15(8):1694-700. doi: 10.1007/s00330-004-2597-5. Epub 2005 Feb 27. PMID: 15735974.
作者简介
李新军
男，汉族 （1980.05-）九三学社，主任医师、硕士研究生导师、中国中医药研究促进会（CRACM）青年专家组委员、四川省住院医师规范化培训骨干教师。
熟悉神经外科常见病及多发病的诊治，擅长颅内肿瘤、脑出血、颅脑损伤、脊柱脊髓疾病等的临床诊治及显微手术，在《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《国际神经病学神经外科学杂志》《中国临床神经外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《NEURAL REGENERATION RESEARCH》《CRTER》等国内外核心期刊发表论文40余篇，其中SCI收录5篇。实用新型专利15项，国家发明专利3项，主编专著3部。主持市厅级以上课题5项，参研省部级课题多项。获得四川省科技厅一等奖一项，四川省医学科技奖三等奖一项，市优秀科技论文一等奖、二等奖多项。四川省科技厅科研课题评审专家，德阳市医疗事故鉴定专家，德阳市九三学社参政议政委员会副主任。
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