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前言
引用本文：鲍娟，曹毅，杨勇涛，等.血管内治疗椎动脉V4段梭型动脉瘤的疗效分析[J].中华神经医学杂志，2023，22（1）：37-42.
DOI：10.3760/cma.j.cn115354-20220930-00678.
01
1.在该研究中，25例患者共26个椎动脉V4段梭形动脉瘤（破裂动脉瘤13个，未破裂动脉瘤13个）接受血管内治疗，其中4个未破裂动脉瘤采用Tubridge血流导向密网支架进行治疗。所有患者术后短期及远期均未出现出血、缺血性脑卒中等并发症，在远期随访时超过90%的患者具有良好预后。
2.研究表明：治疗椎动脉V4段梭型动脉瘤时需根据动脉瘤是否破裂、是否位于优势椎动脉、PICA是否受累、DSA表现及侧支代偿情况，以及其他患者和术者的因素综合选择手术方案、个体化的血管内治疗方式治疗椎动脉V4段梭型动脉瘤安全有效。
02
目的
探讨血管内治疗椎动脉V4段梭型动脉瘤的有效性及安全性。
方法
回顾性分析昆明医科大学第二附属医院脑血管病科自2016年5月至2022年1月经血管内治疗的25例椎动脉V4段梭型动脉瘤患者资料。评估患者术后短期（1个月内）及远期（>8个月）并发症发生情况。所有患者随访3~21个月，复查DSA评估动脉瘤复发情况及载瘤动脉情况，以末次随访时改良Rankin量表（mRS）评分评价患者预后。
结果
25例患者共26个动脉瘤，其中破裂动脉瘤13个，未破裂动脉瘤13个。7个动脉瘤位于优势椎动脉，7个动脉瘤累及小脑后下动脉（PICA）。13个破裂动脉瘤中6个采用弹簧圈闭塞动脉瘤及病变段血管，7个采取支架辅助弹簧圈栓塞。13个未破裂动脉瘤中9个采用支架辅助栓塞，4个采用Tubridge血流导向密网支架植入术。16个支架辅助栓塞动脉瘤中7个采用了双支架叠加辅助技术。所有患者术后短期及远期均未出现出血、缺血性脑卒中等并发症。20例患者完成DSA随访，中位随访时间8个月，3例动脉瘤复发，1例出现无症状性支架内血管闭塞。25例患者均于2022年5月完成末次随访（电话或门诊随访），其中24例患者预后良好。
结论
根据椎动脉优势、动脉瘤与PICA关系等特点，采取个体化的血管内治疗方式治疗椎动脉V4段梭型动脉瘤安全有效。
03
梭形动脉瘤是一种少见的临床亚型，占全部颅内动脉瘤2%~3%[1]。椎-基底动脉系统梭型动脉瘤占所有梭形动脉瘤的90%以上，尤其椎动脉V4段是好发部位[1,2]。夹层动脉瘤是此类动脉瘤的主要病因，开颅夹闭困难，风险高，血管内治疗已逐渐成为首选的治疗方式[3]。椎动脉V4段梭型动脉瘤的血管内治疗包括载瘤动脉闭塞术以及血管重建术。由于双侧椎动脉发育不对称较为常见，椎动脉V4段梭形动脉瘤易累及重要分支小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA），动脉瘤再出血率更高，需采取支架等辅助技术，但术后复发率仍较高。昆明医科大学第二附属医院脑血管病科近年来根据动脉瘤破裂与否、双侧椎动脉发育情况、动脉瘤与PICA的关系，以及后循环侧支代偿情况等采取个体化的治疗方案进行治疗，取得较好疗效，现将相关内容报道如下。
04
研究对象
回顾性分析昆明医科大学第二附属医院脑血管病科自2016年5月至2022年1月经血管内治疗的椎动脉V4段梭型动脉瘤患者资料。
纳入标准：
（1）年龄18~80岁。
（2）经CT/MRI检查及全脑数字减影血管造影（DSA）确诊为椎动脉V4段梭型动脉瘤并行血管内治疗者。
排除标准：
（1）Hunt-Hess分级为5级，预后极差者，预计生存期<1年者
（2）血管内治疗失败再次行外科开颅手术者
（3）囊性动脉瘤、单纯弹簧圈栓塞者
（4）合并有非椎动脉V4段的其他部位颅内动脉瘤并同时行血管内治疗者
（5）合并严重脑血管疾病、脑外伤，严重心、肺、肾等器官功能不全，罹患可能干扰术后功能性结局评估的疾病患者。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）要求
研究方法
收集患者性别、年龄、Hunt-Hess分级等一般资料，以及动脉瘤大小、位置特点、双侧椎动脉发育情况、与PICA关系等资料。
手术方法及围手术期用药
常规股动脉穿刺置入动脉鞘，全身肝素化，根据动脉瘤及血管解剖特点采取3种不同治疗方式：
（1）弹簧圈闭塞动脉瘤及病变段血管。
（2）支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤：根据拟释放支架血管远近端管径选择合适的支架，通过微导丝将支架导管送入载瘤动脉远端，再以微导管将栓塞弹簧圈送入动脉瘤腔内，经支架导管输送支架至拟释放位置，采用半释放技术释放支架，同时弹簧圈栓塞动脉瘤。必要时采取多支架叠加。未破裂动脉瘤术前给予阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mg，2次/d）双联抗血小板药物口服3~5d。破裂动脉瘤术前均未予抗血小板药物，支架打开时经静脉于3min内团注负荷剂量的替罗非班注射液（10μg/kg体质量），随后24h以维持量持续泵入（每分钟0.15μg/kg体质量），停替罗非班前4h叠加双联抗血小板药物治疗，维持口服3个月后改为阿司匹林单独使用。
（3）Tubridge血流导向密网支架植入术：Tubridge血流导向密网支架释放过程同前，根据动脉瘤情况部分填入或不填入弹簧圈。术前给予阿司匹林（300mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mg，2次/d）双联抗血小板药物口服3~5d，术后按此方案服用4~6周后，改为阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mg，2次/d）维持至术后3个月，随后改为单服阿司匹林。
疗效及安全性评估
评估术后短期（1个月内）及远期（>8个月）并发症发生情况，包括动脉瘤再出血、缺血性脑卒中等。所有患者术后随访3~21个月，通过复查DSA评估动脉瘤是否复发及载瘤动脉情况。以末次随访（2022年5月）时改良Rankin量表（mRS）评分评价患者预后，mRS评分0~2分为预后良好。
05
一般情况
研究共纳入血管内治疗的椎动脉V4段梭型动脉瘤患者25例（26个动脉瘤），其中男性13例，女性12例；年龄（52.84±9.16）岁，范围为37~66岁。破裂动脉瘤患者13例，未破裂12例（其中1例为双侧椎动脉V4段动脉瘤）。13例破裂动脉瘤患者入院时Hunt-Hess分级1~2级9例，3级3例，4级1例。
动脉瘤特征、手术方式及其与动脉瘤特点的关系
动脉瘤最长径为（8.11±3.19）mm，范围为3~15mm。25例患者双侧椎动脉正常对称发育13例；发育不对称12例，26个动脉瘤血管内治疗方式与动脉瘤特点的关系见表1。
表1. 26个动脉瘤血管内治疗方式与动脉瘤特点的关系（个）
疗效及安全性评估
术中术后25例患者均无动脉瘤再出血、缺血性脑卒中等并发症发生。共20例患者完成至少1次DSA随访，DSA中位随访时间为8个月，范围为3~52个月。共3例患者动脉瘤复发：1例右侧椎动脉V4段破裂动脉瘤行EP支架辅助栓塞，29个月随访时动脉瘤复发，予再植入LVIS支架1枚；52个月随访动脉瘤愈合，椎动脉通畅。1例右侧椎动脉V4段破裂动脉瘤行双LVIS支架辅助栓塞，术后6个月随访时见动脉瘤复发，再植入LVIS支架1枚；术后9个月随访，动脉瘤愈合，椎动脉通畅。1例左侧椎动脉V4段未破裂动脉瘤行Tubridge支架植入血管重建术，术后3个月复查动脉瘤复发，支架近端血管狭窄；术后9个月随访，动脉瘤完全愈合，血管狭窄改善。支架内血管闭塞1例：该例患者为右侧椎动脉V4段未破裂动脉瘤患者，行LEO支架辅助栓塞，3个月及15个月随访时均见右侧椎动脉闭塞，PICA保留，患者无症状。余16例患者随访造影动脉瘤均愈合良好，无复发。
25例患者均于2022年5月完成末次随访（电话或门诊随访），无失访患者。仅1例患者末次随访时mRS评分为3分，余24例患者均为0~1分。mRS评分为3分的患者入院时表现为蛛网膜下腔出血、脑室积血、脑积水，Hunt-Hess分级为4级，行右侧椎动脉V4段动脉瘤及载瘤动脉弹簧圈栓塞术，同时行侧脑室穿刺外引流术。术后患者神志逐渐转清，经过康复治疗后进一步好转，但仍存有一定认知功能障碍，生活需家属照料。
典型患者
男性，37岁，因"头痛1个月"于2021年5月27日入住我院。主要临床表现为1个月来反复出现头部胀痛。头颅CT未见异常。DSA结果提示左侧椎动脉V4段梭型动脉瘤。予Tubridge血流导向密网支架植入，辅助填入少量弹簧圈。术后3个月复查DSA见动脉瘤复发，支架内血管狭窄。将阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板减为单用阿司匹林+瑞舒伐他汀治疗。术后9个月复查动脉瘤愈合，血管狭窄改善。末次随访时预后良好，无不适，mRS评分0分。患者影像学资料见图2。
图2. 典型患者2治疗前后影像学资料
06
椎动脉V4段动脉瘤一旦破裂，短期内再出血率更高，再出血可导致50%的死亡率，预后更差，需及时处理[7]。研究显示，血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤可能安全有效[8]。闭塞动脉瘤及受累段椎动脉常作为破裂动脉瘤的首选治疗方案，但根据动脉瘤位于优势侧或非优势侧血管以及与PICA的关系也可采取适宜的其他的血管内治疗方式，如支架辅助栓塞甚至多支架叠加。
闭塞动脉瘤及受累段血管时注意保留位于动脉瘤近端的PICA；如果PICA位于动脉瘤远端，可先行患侧椎动脉球囊闭塞试验，对侧椎动脉如可逆向代偿患侧PICA供血，则闭塞动脉瘤及受累段血管是安全可行的。当对侧椎动脉发育不良，动脉瘤累及PICA起始而PICA侧支代偿不良时多采取血管重建术，以保证载瘤动脉或PICA的正常血流。运用支架辅助弹簧圈栓塞的血管重建治疗由于有夹层动脉瘤复发的风险，需要长期的DSA随访，但仍是治疗椎动脉夹层动脉瘤的有效方法[10]。多支架套叠辅助弹簧圈栓塞可更好地通过血流导向作用促进梭型动脉瘤愈合，减少复发，尤其对于破裂的动脉瘤，由于进入瘤腔内的血流显著减少，可有效减少动脉瘤术后再出血的发生。治疗椎动脉未破裂夹层动脉瘤中，血流导向装置较支架辅助弹簧圈的再治疗率和并发症发生率更低，且操作更简便[15]。血流导向装置治疗椎动脉动脉瘤的优势在于可以完好保留椎动脉，当病变侧椎动脉为优势椎动脉且后循环侧支代偿差时，可作为首选的治疗方案。有研究表明，血流导向装置治疗累及PICA的未破裂椎动脉瘤患者安全有效，较少引起PICA闭塞[7]。由于强抗血小板治疗带来的出血风险，血流导向装置一般被用于未破裂的动脉瘤[16]。本研究4例未破裂动脉瘤采用国产血流导向装置Tubridge血流导向密网支架植入治疗，均取得了良好的效果。
07
治疗椎动脉V4段梭型动脉瘤时需根据动脉瘤是否破裂、是否位于优势椎动脉、PICA是否受累、DSA表现及侧支代偿情况，以及其他患者和术者的因素综合选择手术方案。
参考文献
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术者简介
曹毅
昆明医科大学第二附属医院
脑血管病科主任，教授，主任医师，昆明医科大学研究生导师
中国卒中学会神经介入分会常务委员
中国医师协会神经介入专业委员会常务委员
国家卫生健康委脑卒中防治工程中国卒中中心专家委员会管理指导委员会督查专家
云南省医师协会神经介入专业委员会主任委员
云南省康复医学会第七届脑血管病专业委员主任委员
云南省医师协会介入医师分会副主任委员
云南省预防医学会卒中预防与控制专业委员会副主任委员
擅长于脑、脊髓血管疾病的诊断及显微手术治疗、神经介入治疗。2002年至今带领团队已诊治完成脑（脊髓）血管病各级各类手术上万例，其中介入手术8000余台，并于2016年牵头成立云南省首个脑血管病专科。完成国家级、省级科研课题多项,发表论文30余篇；荣获“云南省科技进步奖”多项，获专利发明3项，培养研究生10余人
带领团队先后主办国家级、省级脑血管病诊治进展学习班九届，配合国家卫生计生委脑防委“脑血管健康中国行”启动“脑血管病健康云南行”项目，为云南省州（市）、县级医疗单位培养了大量脑（脊髓）血管病诊治医护人员。分别在我省大理市第一人民医院、景谷县人民医院、砚山县中医院、永德县人民医院等地区建立了专家工作站，并加入“中国志愿者医师工作委员会“，分别在我省怒江州、绥江县、宁蒗县等贫困地区建立了专家工作站，荣获“北京凌锋公益基金会”2020年度“自愿医生项目脱贫攻坚功勋章”，长期致力于我省贫困地区脑血管病的诊治和研究工作。2014、2017年，荣获国家卫健委脑卒中筛查与防治工程“优秀中青年专家奖”
鲍娟
昆明医科大学第二附属医院
博士，脑血管病科，副教授
2008年毕业于中南大学湘雅医学院。从事神经病学专业临床、教学、科研工作10余年，擅长脑血管病疾病的诊治及神经介入治疗。曾赴泰国玛希隆大学诗里拉医院、新加坡国立大学附属医院进修、学术交流。完成“云南省应用基础研究面上项目”科研项目一项，主持省级质量工程项目“2013云南省卓越青年教师支持计划”，获“云南省卓越青年教师”称号。主持科研项目获2015云南省卫生科技成果奖三等奖一项。在SCI、北大核心及国家级期刊发表论文30余篇
云南省康复医学会脑血管病专业委员会第三届委员会副主任委员
云南省医师协会神经介入专业委员会委员、常委
云南省医师协会介入医师分会委员
云南省预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员
云南省医师协会神经内科医师分会第三届委员会委员
中国医师协会医学科学普及分会第二届委员会神经外科科普专业委员会委员
中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员
中国老年医学会脑血管病分会第二届委员会委员
杨勇涛
昆明医科大学第二附属医院
副主任医师，脑血管病科医疗组长
从事神经外科工作15年
中国卒中学会青年理事
中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会委员
中国医师协会神经介入青年委员会青年委员
云南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员
云南省预防医学会卒中控制专业委员会副秘书长
云南省康复医学会脑血管病专业委员会常委
云南省医学会神经外科分会神经介入学组委员
所在团队在云南省内率先开展复合手术治疗复杂脑动静脉畸形、长段颈动脉非急性闭塞再通及脊髓血管畸形，血管再通治疗急性颅内大血管闭塞，颈动脉剥脱内膜手术治疗颈动脉狭窄，颅内静脉窦取栓及支架植入治疗颅内静脉窦狭窄或闭塞，复合手术治疗颈动脉体瘤等，取得了良好的疗效
参加国家级及省级科研课题多项，先后发表学术论文10余篇，其中第一作者在核心期刊发表论文3篇，获得云南省卫生计生委科技成果三等奖1项。先后多次至第四军医大学唐都医院和北京宣武医院及国内其他脑血管病中心学习交流脑血管病诊治新理念、新技术并积极在云南省内推广。所在团队在云南省率先开展规范的神经介入培训，目前已规范化培训神经介入医生近80余人
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