宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!
2023 年「宣武有术」精彩手术
—小儿神经外科中心—
疑难手术
复合手术室脑动静脉畸形切除+PEEK颅骨修补
术者：杜建新/曾高/孙澎
病史资料
● 10岁男孩；
● 入院3个月前突发头痛伴恶心呕吐，逐渐出现意识障碍。CT提示右顶叶脑出血，外院急诊行脑血肿清除加去骨瓣减压；
● 术后1个月行全脑血管造影提示右顶枕叶动静脉畸形。
术前影像检查
头颅CT
出血时CT，显示右顶叶脑内血肿，右侧脑室受压，中线结构向对侧移位明显。
血肿清除后9天CT，显示右顶叶脑内血肿大部清除，脑室受压及中线结构移位好转。
颅脑DSA
1个月后行DSA；左椎动脉造影提示右枕叶AVM（红色箭头），早显的皮层静脉（蓝色箭头）向上矢状窦引流。
增强头颅MRI
血肿清除后3个月增强MRI，畸形团强化不明显，但引流静脉（蓝色箭头）明显强化。
影像重建
将MRI及CT进行融合，重建血管畸形及其引流静脉与骨窗的相对位置关系，显示畸形团位于原手术骨窗后下方。
诊断
1. 右枕叶AVM
●供血动脉：大脑后动脉
●引流静脉：皮层静脉-上矢状窦
●Spetzler-Martin分级2级；Lawton-Young分级2级；总分4分。
2. 手术后颅骨缺损
术前讨论
患儿枕叶动静脉畸形诊断明确，有出血病史，应积极治疗，寻求治愈。
供血动脉较细，畸形团弥散，栓塞治疗较为困难。根据Spetzler-Martin及Lawton-Young分级，总分4分，适合手术治疗。
患者存在颅骨缺损，拟一期同时行AVM切除加颅骨修补。患者AVM位于一次手术骨窗外，需延长切口并扩大开颅以充分暴露。
手术策略
复合手术室脑动静脉畸形切除+PEEK颅骨修补
宣武医院DSA复合手术室
手术过程
定位：首先复查全脑血管造影，并定位畸形团的体表投影位置；
留置动脉鞘，采用左侧卧位，切口向后下方延长
根据造影定位描绘切口
切口需要适度延长，以满足同期切除动静脉畸形与颅骨修补
（红色箭头所指标记处为AVM体表投影位置）
暴露原骨窗，勾画扩大开颅范围；
分离：沿边界分离畸形团，离断供血动脉；
切断：最后切断引流静脉，术区止血满意；
复查DSA：AVM切除术后即刻复查造影，显示AVM切除完整，无异常早显引流静脉
切除术中造影显示动静脉畸形切除完全
颅骨修补：PEEK修补材料与扩大骨瓣固定，一并复位
术后影像及随访情况
术后增强MRI、CT
增强MRI未见明显AVM残留，右顶缺损修补满意
🔺术后1周患儿恢复良好出院。
治疗总结
AVM急性大量出血需要急诊手术时，首选方案为DSA复合手术室行造影+血肿清除+AVM切除。如条件不允许，可以一期只清除大部分血肿，AVM二期再处理。一期手术骨窗应适当扩大，一是如果出现术中出血、脑膨出等紧急情况，骨窗过小、空间不足会增加处理难度，术后也能充分减压；二则是一期手术判断不清AVM与血肿关系，充分暴露可为二期手术做准备。
复合手术室类似术中核磁，可以确认AVM切除后无残留，尤其对于较为弥散的AVM，可以最大程度降低术后复发风险。
颅骨修补要在明确AVM彻底治愈后再修补，否则以后再出血会更加复杂。
对于二期AVM切除手术，要通过术前CT与DSA明确原切口和骨瓣位置是否合适，尤其是同期进行颅骨修补，要做好术前规划。
术者说
儿童动静脉畸形最常见的首发症状是自发出血，其自然病史较恶劣，一经确诊应积极治疗。目前AVM的治疗方法包括手术切除、介入栓塞及伽马刀，需根据不同患儿的情况制定个体化的治疗方案，可以多种手段联合治疗。
DSA复合手术间对于AVM的手术治疗有极大帮助，其应用场景包括AVM出血急诊手术的术前、术后造影；择期手术的术前栓塞、定位以及术后复查。
PEEK材料，全称聚醚醚酮，优点在于：嵌入式，减少了覆盖式颅骨修补材料的凹凸感；力学性能强于自体骨，不会出现变形断裂；射线透过性好，核磁CT检查无伪影；不受冷热影响，对于头皮较薄的儿童尤为适合，而且是非金属，减少患儿未来心理影响。
儿童神经外科中心合影
手术医生介绍
杜建新
首都医科大学宣武医院神经外科
神经外科副主任
主任医师、副教授
博士
1983年毕业于首都医科大学。1983-1986：首都医科大学宣武医院神经外科住院医师; 1987-1991：首都医科大学神经外科硕士研究生; 1991-1992：日本和歌山医科大学访问学者;1992-1996：首都医科大学宣武医院神经外科主治医师; 1996-2002：首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师; 2002-2004：首都医科大学神经外科博士研究生; 2002-现在：首都医科大学宣武医院神经外科主任医师;2005-2006：日本东京慈惠医科大学小儿神经外科访问学者; 1999-现在：首都医科大学宣武医院神经外科副主任。
【擅长】中枢神经系统肿瘤；小儿神经外科疾患的治疗，包括肿瘤、先天畸形、血管性疾病等；神经外科重症和疑难患者的抢救和治疗
曾高
首都医科大学宣武医院神经外科
儿童神经外科中心主任
副主任医师
博士
北京医学会小儿神经外科学会委员，国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会委员，中国医师协会志愿者医生分会委员，中国国际小儿神经外科医生同盟常务秘书长，《Child’s Nervous System》审稿人。20 年神经外科医生经历，近10来专注儿童神经外科，两千台手术经验，近年来每年约300台主刀手术。对儿童神经外科疾病有全面深入的了解，能完成各类复杂的儿童神经外科手术。
【擅长】儿童脑肿瘤，脑动静脉畸形、脑积水、蛛网膜囊肿，颅缝早闭、脊髓拴系，小脑扁桃体下疝的手术治疗。
孙澎
首都医科大学宣武医院神经外科
儿童神经外科中心
主治医师
2014年毕业于北京大学医学部临床医学八年制专业，毕业后就职于宣武医院神经外科。已完成外伤、重症、肿瘤、出血、缺血、脊柱、功能等神经外科各亚专科轮转，目前专职于儿童神经外科专业组。以第一作者发表SCI文章3篇，核心期刊1篇。
【擅长】儿童神经外科常见疾病的诊治，专注于儿童脑动静脉畸形、小脑扁桃体下疝畸形的研究。
点击或扫描上方二维码，查看更多“创伤重症”内容
