讲者：游潮 教授

四川大学华西医院

*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理

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今天为大家汇报血泡样动脉瘤外科治疗的手术经验。

我们血泡样动脉瘤的手术治疗经过了很多阶段，从对它的基本认识，到经验的积累、教训，我们从基本的组织学、超声结构到单细胞程序都在做，形成了一些体系，分享给大家。

下面从一些病例中为大家介绍血泡样动脉瘤的手术难点。

动脉瘤提前破裂

病例1

这是一例从西藏来的病患，56岁女性，典型的蛛网膜下腔出血，诊断为动脉瘤。

这例病例是比较早的，那时我们对血泡样动脉瘤还没有认识。术中在探查处理的时候，什么都没看见，外侧剪不到三分之一的时候突然破了，这种动脉瘤提前破裂，对外科医生来说是最大的考验。

为什么会提前破裂？因为血泡样动脉瘤有一个特点：尖端向上，在供血动脉的背侧生长，也就是动脉瘤的顶端向着手术侧。

一般的真性动脉瘤都是向外侧、内侧或者腹侧，很少向上方的，它就像一个“冲天炮”，炮口对着你，所以一不小心就在分离蛛网膜的时候提前破裂。

这个时候一定要用最大的吸引器，让吸引力大于出血速度，洗干净、看清楚之后进行近端阻断。如果近端看不见，那就从破口阻断，总之要以最快的速度控制出血或者减少血流量，之后再剪破周围的结构，慢慢地处理动脉瘤。

由此我们得出血泡样动脉瘤的第一个注意事项：在分离的时候一定要注意随时有可能提前破裂。

瘤体脱落

病例2

第二例也是血泡样动脉瘤出血，动脉瘤呈肉芽状，瘤颈也是血糊糊的，不像正常的动脉瘤瘤颈呈灰白色，供血动脉、远端、近端都能看清楚。

常规进行夹闭、释放瘤夹，一般我的要求是释放瘤夹要在一分钟以上，慢慢地释放。释放完了后轻轻探查一下。

结果出现出血，这是为什么？

我们刚刚释放瘤夹时，瘤颈还能支撑，重量持续一段时间以后，瘤颈断了，血泡样动脉瘤的瘤体直接脱落，脱落以后动脉瘤体没有了，但在颈内动脉上留下了跟动脉瘤颈长度一样的破损。

所以一个简单的动脉瘤夹闭术变成了一个破裂的颈内动脉修补术，手术风险大了很多。

这些都是二十年以前的病例，经历了很多病人残疾、死亡，是我们早期对血泡样动脉瘤认识不够的教训。

瘤颈撕脱

病例3

血泡样动脉瘤有三种形态：血泡型、肉芽型、桑葚型。

这例动脉瘤我们当时是当做真性动脉瘤进行夹闭，术中突然在颈内动脉上有一个破口，出现大量出血。

面对这种凶猛的出血，一定要有强大的心理承受能力和足够的经验，主刀医生要做到自己的心跳不快，血压不升高。

这种情况下，要尽量断流，保持在30%以内，这样病人不会缺血。

支撑夹闭法

病例4

有了前面的经验教训，这一例的结果比较好。

我们采用的是支撑夹闭，就是不单纯夹瘤颈，而是把载瘤动脉壁也夹闭一部分，用供血动脉的真性血管壁来支撑动脉瘤夹。这样基本不会造成狭窄。

厚壁型夹闭

病例5

这是一个肉芽型的动脉瘤，壁比较厚。厚壁型动脉瘤用瘤颈支撑，因为它瘤颈比本身要厚。

对于这种动脉瘤，我们会反其道而行之，把周围的蛛网膜、粘连带往动脉瘤颈的方向分，用以支撑瘤颈。

我们用的是跨血管的夹子，因为瘤壁本身比较厚，所以不容易脱落。

夹闭之后，一定要穿刺，没有出血，再把动脉瘤切掉。

瘤颈强化夹闭

病例6

这例动脉瘤的瘤颈比较薄，所以我们用了棉丝包裹动脉瘤，强化瘤壁。

一部分包裹在瘤颈上，一部分包裹在颈内动脉上。

关于用什么来包裹，我做了很多的实验，最早用动脉瘤、肌肉、硬脑膜包裹等，但都不是很适合。

最后发现棉丝的塑性和贴敷都比较好，于是用棉丝强化瘤颈。

回缩夹闭法

病例7

这例动脉瘤是我们最近做的，有些小动脉瘤的瘤颈、瘤体是拉长的。对于这种情况，我们在断流的情况下，先解剖瘤顶，让其回缩，从而增厚、加固瘤颈。

总结

对于血泡样动脉瘤的治疗，我们在临床上做了很多年，也有了不一样的体会。治疗方法很多，至于哪种方法效果好，我们仍在探索中，期待形成一定的规范，也希望大家多提意见！