提示

病史简介

患者，女，45岁，因“右侧肢体麻木疼痛2年”入院。

患者2年前无明显诱因下出现右侧肢体麻木疼痛，右上臂为主及前臂为主，为触电样放射痛，夜间睡眠时明显，伴颈背部胀痛，右上肢无力，无胸闷气促，予针灸、推拿等治疗，效果欠佳，遂至当地医院就诊，查CT提示“颈椎骨质增生，颈5-6右侧椎孔狭窄”，后转至我院门诊，为进一步诊治，门诊拟“颈椎管狭窄”收住入院。

入院查体：右侧肱二头肌及肱桡肌肌力5-，肱三头肌力5级，三角肌肌力5级，肌张力正常，右侧肱二头肌反射减弱。双下肢感觉未见明显减退。右侧Eaton征及Spurling征阳性，双侧hoffman征阴性。右上肢NRS评分4分。

我院颈椎CT提示颈5/6椎间盘变性，颈5、6椎体后缘明显骨质增生，突入椎管致椎管及右侧椎间孔狭窄、硬膜囊受压，相应后纵韧带钙化。MR提示颈5/6椎间盘右后突出，椎缘骨质增生，椎管狭窄，硬膜囊和脊髓受压变形，受压脊髓信号未见明显异常变化（图1）。

经科室术前讨论，患者慢性病程，诊断为C5/6神经根型颈椎病，影响肱二头肌及肱桡肌，结合影像，目前C5/C6椎体骨赘增生严重，导致椎间孔骨性狭窄，患者有强烈微创手术意愿，拟行后路经皮脊柱内镜下C5/6椎间盘髓核摘除术+椎间孔扩大减压术。

术前评估：患者的首要症状是椎间孔狭窄，伴部分椎间盘髓核软性突出，而通过术前影像重建发现，骨赘的最突出部分正对右侧LUSKA关节，利用后路孔镜沿V点外下方稍磨除C5/6椎板及部分侧块，能以较短的路径、较小的骨质破坏及稳定性影响抵达神经根腋下、摘除突出髓核，磨除骨赘，同时可以行椎间孔扩大减压，故决定采用后路经皮脊柱内镜下椎板间入路进行手术。

手术经过

患者取俯卧位，三点头架固定，术前C臂机定位颈5/6右侧椎板间隙，常规消毒铺巾后置入工作套管后再次C臂机确认套管位置，持续生理盐水灌注冲洗下，镜下逐步解剖肌肉筋膜、寻找并确认椎板间隙及关节突等骨性解剖标记，显露颈5及颈6右侧椎板，确认“V”点，以V字顶点向外侧磨除少许颈5下关节突及颈6椎板外侧上缘骨质，形成直径约1cm圆形骨窗，清理黄韧带后于硬膜囊外侧面探及隆起物，即为增生的骨赘，神经根受压纤薄，磨钻磨除硬脊膜腹侧以及神经根腹侧增生骨赘，探查神经根受压明显缓解，止血完善后退出内镜，皮肤缝合，手术结束。术后标本送常规病理检查，术中出血约5ml，未输血，患者至麻醉复苏室。

术后情况

术后患者右上肢疼痛较前稍缓解，NRS评分2分，术后3天出院，嘱1月颈托固定。术后复查CT及MR见硬膜囊受压松解（图2）。术后病理（C5/6椎间盘髓核）见纤维软骨组织，伴退行性变。术后2月随访右上肢肌力较前恢复，稍伴前臂麻木，患者随访满意。

讨论

迄今为止，关于无脊髓症状的单侧神经根型颈椎病（UCFD）的最佳手术治疗方式仍存在争议。在现有文献中，颈椎前路减压融合固定术ACDF是最受支持的手术技术。但随着脊柱内镜的蓬勃发展，后路单通道以及双通道内镜下椎间孔减压术亦有了一席之地。一项针对后路经皮内镜（PE-PCF）和ACDF治疗神经根型颈椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究表明，术后2年两组的临床结果（包括疼痛改善和功能恢复）具有可比性[1]。一项荟萃分析表明，PE-PCF后上肢VAS评分的改善明显更高，但颈部VAS评分和NDI评分的差异无统计学意义[2]。

椎间孔骨性狭窄在神经根颈椎病中占一定比例，目前文献报道单纯内镜下后路减压，而不去处理前方的骨赘，约有11%的患者疗效不佳[3,4]。Tong等比较了内镜下单纯后路椎间孔减压和内镜下减压+前方骨赘切除的手术疗效，在颈部VAS评分，术后1天、6个月、12个月时上肢VAS、NDI评分上，后者显著占优势，而在手术时间上，后者也显著延长[3]。

然而，颈椎后路内镜本身的学习曲线较为陡峭，经后方磨除椎体骨赘对手术医生的操作要求则更高。本中心处理其主要的技术要点有：1.术前应仔细评估骨赘的范围和相应椎板及侧块的比值。若骨赘的基底部过宽，则无法顺利地完成腹侧面的减压，有文献建议测量侧块的宽度（g）和椎板-侧块的宽度(从椎板中点至侧块外侧缘（G），并采用100%×(G-g)/G公式在评估磨除的骨孔宽度，以此来匹配骨赘的宽度（图3）[3]。2.进入点（access point）和工作鞘方向的选择。由于手术操作通常在神经根的腋下，脊髓的腹侧面，此处需要良好的视野，一般进入点会选择“V点”稍靠外下的位置，且工作套管的方向稍向头端。3.椎板及关节突磨除范围适当。椎板及关节突磨除范围不能过小或过大，“过小”既不利于手术操作，也不利于脊髓背侧的充分减压，并使得在腹侧减压时脊髓失去了足够的向后推移空间。“过大”如小关节切除超过50%则会破坏脊柱的稳定性。4.术前确定椎间盘与神经根的关系。目前文献报道，C4/5椎间盘较多出现在神经根的肩部或正前方，C5/6和C6/7椎间盘较多出现在神经根的腋下水平[5]。术前可采用水选择性激发三维快场回波冠状MRI清楚地显示出神经根的走行方向和椎间盘的关系，辅助设计手术入路[6]。5.确定硬膜和后纵韧带的边界。由于长期的压迫产生的结缔组织增生，椎管腹侧面的硬膜和后纵韧带易发生边界不清，给手术医生带来困惑。此处的后纵韧带一般分两层，且会存在部分钙化，可以使用小抓钳配合神经剥离子，温柔地分离，直至两层组织彻底分开，再进入后纵韧带深面去进行髓核的抓取以及骨赘的磨除。6.骨赘的磨除做到“适可而止”。在进行骨赘的磨除操作时，神经根腋下空间狭小，手术医生应严格控制磨钻产生的震动对神经的影响，设定主要减压部位及次要减压部位。不必刻意追求骨赘的“全切”。

本例患者以C6神经根症状为首发，为C5/6椎间孔骨性狭窄所致。通过术前评估可见，骨赘的最突出部分正对右侧LUSKA关节，前路手术对外侧骨赘减压存在困难，利用后路孔镜稍磨除C5/6椎板及部分侧块，能以较短的路径、较小的骨质破坏，获得最大程度的骨赘磨除范围及椎间孔减压范围，同时又保留了椎间隙的高度，故我们选择了后路经皮脊柱内镜下C5/6椎间盘髓核摘除术+椎间孔扩大减压术，术后患者疗效满意（图4）。综上所述，在充分地术前评估下，后路脊柱内镜下手术可对椎间孔骨性狭窄和前方的骨赘生成达到良好的减压目标，进一步改良器械器械如内镜下超声骨锉的应用，将提高技术的安全和有效性。

参考文献