颅内感染

神经外科感染进展快、后遗症多、会造成灾难性后果，日常梳理一下神经外科手术后颅内细菌感染知识点很有必要。目的只为加强重视，有效预防，及时治疗。

神经外科细菌感染概述

神经外科细菌感染主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。

由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。

颅内细菌感染危险因素

感染手术：脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手术。术后感染发生率30%-80%。

污染手术：有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4小时的手术。术后感染发生率为10%-25%。

清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者。术后感染发生率为6.8%-15%。

清洁手术：选择性非急症手术。术后感染发生率为2.6%-5%。

脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏——使感染危险性增加13倍以上；

术后切口外引流；各种引流管（脑室引流管、硬膜下引流管、硬膜外引流管和皮下引流管的逆行感染）；拔除引流管后出现引流口漏增加细菌感染机会；

手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料，电极板等）；

伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）——使术后感染危险性增加6倍。

违反外科无菌操作和原则；

手术持续时间长（4小时以上）以及再次手术者；

头皮消毒不彻底；

脑室内病变手术后碎小组织和血液清除不彻底，脑室内应用止血材料过多；

颅内先天性肿瘤如表皮样囊肿未全切除，或者内含化学成分清洗不彻底；

邻近感染灶（中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、牙周感染等）蔓延而来。

远隔部位感染灶（慢性化脓性肺部疾病、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等）血性播撒而来。

创伤感染，尤其是战伤。准确定位诊断和引流时关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。

预防术后感染的措施

手术备皮应在手术开始前3小时进行，如超过6-8小时清洁切口可能变为污染切口。

术前用药：选用能透过血脑屏障的有效的杀菌剂，在术前0.5-2小时内使用，手术时间＞3h或出血量＞1500ml时，术中应追加一剂。

严格无菌操作，由于手术时间每延长1小时，感染率增加0.5%-1%，故尽量缩短手术时间。

开颅手术打开鼻窦或乳突气房粘膜用骨蜡封牢，使用过的器械及时更换；

开放性颅脑损伤清除时，应分层进行，浅层清创用过的器械，不能用于脑内深层清创；

术中尽量减少出血量，移除污染的组织和小骨片，有植入操作时应戴双层无菌手套。

尽可能严密缝合硬膜及头皮各层，对可能形成皮下积液的部位，术后局部加压包扎。

引流口处进行无菌处理；术腔引流管达到引流目的后一般在术后24-48小时内拔除，如果是脑室引流管，应尽量缩短引流时间＜5天为佳。

正确放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，尽早拔除引流管；

控制高血糖，加强营养；

颅内感染发生时间

开颅手术后感染的时限：早期可发生于手术后48小时至15天内，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。目前已有共识：一般手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。

开颅术后颅内感染的1/3发生于术后第1周，1/3发生于术后第2周，其余发生于第2周以后。

引流时间大于1周者，第10-12天发生率最高。

颅内感染种类

开颅术后切口感染：与手术各层组织（硬脑膜、帽状腱膜、肌层等）缝合不良有关。与皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆有关。

切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。

革兰氏阳性球菌：来源于术者或患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。

革兰氏阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。

细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，患者表现为突然高热、颈项强直、精神淡漠。

硬膜外积脓：临床少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。对于开颅手术后切口长期不愈合者，需拍X线头颅平片，除外颅骨骨髓炎。除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，必要时需去除受累骨瓣。

脑脓肿：

无菌性脑膜炎：各种开颅术后均可能发生，儿童后颅窝手术后发生率达30%。临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变，与细菌性脑膜炎没有差异，但脑脊液的白细胞计数升高不明显。

颅内感染诊断标准

发热，手术切口红肿热痛及渗出。

意识障碍，颅高压及脑膜刺激征。

脑脊液检查（最主要）：脑脊液细胞数＞10*106/L；脑脊液葡萄糖定量＜2.25mmol/L；氯化物＜120mmol/L。

脑脊液细菌培养或涂片革兰染色阳性是颅内感染诊断的金标准。

细菌性与无菌性脑膜炎的鉴别：脑脊液中的乳酸，溶菌酶，C反应蛋白，血清淀粉样蛋白在细菌性脑膜炎浓度都明显高于无菌性脑膜炎。脑脊液乳酸是国外脑脊液检查的常规指标。

硬膜外积脓、硬膜下脓肿、脑脓肿：脑脊液检查通常无特异性改变，农业细菌培养阳性是诊断的金标准。

血常规：血象增高。

病原菌

神经外科感染常见的细菌主要为革兰氏阳性菌（其中金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌，也有多种细菌引起的混合感染）。

在开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎：多由葡萄球菌、链球菌引起，也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌；

闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏：常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌；

分流术后：常由表皮葡萄球菌和肠道杆菌引起。

住院时间延长的患者革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动菌）感染发生率明显增加。

抗菌药物与血脑屏障

根据通过血脑屏障的能力抗菌药物分三类：

能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺异噁唑，甲硝唑。

大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、美罗培南、万古霉素、磷霉素、氟喹诺酮类。

不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类、多粘菌素、大环内脂类、四环素类和克林霉素。

革兰氏阴性肠道菌或金葡菌脑膜炎时，鞘内注射（尤其是脑室内注射）仍有其适应症。

颅内感染药物治疗

选用抗菌谱广、易透过血脑屏障的抗菌药物。

术后感染多为革兰氏阳性球菌，又以金黄色葡萄球菌多见。故抗菌药物可经验选用万古霉素、头孢吡肟或头孢他定或美罗培南。

有文献报道平均在手术后7.2天发现颅内感染症状，脑脊液化验支持颅内感染，开始经验性抗生素治疗，在手术后10.2天得到病原学回报，调整抗生素进入目标性治疗（根据致病菌的药物敏感性选用抗菌药物）。

从抗生素应用的种类分析，无论在经验性用药中还是在目标性治疗中，最多选用的药物均为糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）。

在全身性应用抗菌药物治疗的同时，应充分重视脑脊液的置换。（腰穿或腰大池引流，鞘内注射抗菌药物。）

鞘内注射：

氨基糖甙类抗生素：对引起颅内感染的大多数革兰阴性细菌有效。目前应用最多的是庆大霉素和阿米卡星。庆大霉素【2ml：80mg（8万单位）】在脑脊液中半衰期是5.5h，鞘内注射10000IU结合肌注用药可使治疗浓度持续12-18h。建议庆大霉素每次鞘内注射剂量不应超过20000IU，一个疗程不超过5次，一般应避免全身同时应用同类抗生素，以减少中毒反应的发生机会。阿米卡星的使用剂量为每天鞘内注射20mg。

万古霉素：为糖肽类抗生素，虽然抗菌谱窄但可覆盖神经外科术后颅内感染最常见的革兰氏阳性球菌。万古霉素穿越血脑屏障能力较差，所以静脉用药难以达到有效治疗目的。推荐剂量为成人20mg/d；鞘内注射10mg/d；有人研究用量在100-140mg/d是杀菌的最佳剂量，安全有效。

头孢菌素类抗生素：头孢曲松钠（罗氏芬）50mg/d鞘注。浓度为2g/L的头孢噻肟稀释液5-10ml加地塞米松5mg鞘内注射，每天1次，到颅内感染完全控制为止。头孢他啶每天鞘内注射50-100mg。

二性霉素B：难透过血脑屏障，脑脊液中的浓度仅为血液浓度的1/4。因此，在霉菌性脑膜炎治疗中常辅以鞘内注射。

脑室内注射

颅内感染神经外科治疗

手术切口和骨瓣感染：局部引流或清除，移除感染骨瓣，至少半年后方可行颅骨成形术。

腰大池引流配合抗菌药物鞘内注射。

硬膜外及硬膜下积脓：引流清创。

脑室外引流的患者发生细菌性脑膜炎：移除引流管抗炎治疗。

脑脓肿包膜形成时可行穿刺引流及脓肿切除术。