术者：胡学斌教授团队
指导：胡学斌教授
治疗小组成员：刘昌亚、胡跃云、熊刚、熊志勇、姚凡、卢婷

病例简介

患者，男性，46岁。

因“意识模糊、言语含糊、右侧肢体偏瘫2周”入院。

该患者2周前无明显诱因突发意识模糊，右侧肢体偏瘫，言语含糊，被家属送往当地医院，经治疗后转入华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科就诊。

既往有数次脑出血病史，有颅内动静脉畸形及介入栓塞手术史。入院查体示意识嗜睡，构音障碍，右侧肢体肌力1级。

入院检查

外院颅脑CT可见左侧半球的陈旧的、新发的、术后的“混合”影像。

入院后复查颅脑CT

手术过程

该患者既往曾发生数次脑出血，并行血管内介入栓塞治疗，术后又曾发生出血。综合患者具体情况，我们决定为患者安排行全脑血管造影评估并制定诊疗策略。

右侧颈动脉造影

右侧前循环iFlow图像

左侧颈动脉造影

左侧前循环iFlow图像

左侧椎动脉造影

左侧后循环iFlow图像

3D-DSA图像

患者病变部位的供血动脉主要集中于左侧大脑前、中、后动脉，整个病变的结构还是较为清楚，胡学斌教授决定此次继续采取血管内介入治疗方案。主要存在的风险是栓塞损伤正常供血动脉导致患者神经功能缺损，或栓塞过程中发生血流动力学改变导致灌注压突破而出血等。

先以6F Envoy DA guiding在左侧颈内动脉建立通路。因为患者病变部位距离颈内动脉末端较远，还是首选Traxcess导丝+Marathon漂浮导管。

选入大脑中动脉的供血支，此处可见患者上次介入栓塞治疗留下的栓塞剂。

微导管造影确认位置，就在这里了。

栓塞了一部分。

再次使用Traxcess导丝+Marathon漂浮导管进大脑中动脉，超选另一支供血分支。

微导丝、微导管前进到这么远的部位，基本上就难以受控制，此处Traxcess导丝基本上无法旋转，超选分支需要一些技巧和耐心。

微导管头端到位。

微导管造影确认位置，就在此处注射栓塞剂。

又栓塞了一部分，大脑中动脉供血支与畸形团基本栓塞完毕。接下来超选大脑前动脉供血支。

此处大脑前动脉与颈内动脉末端夹角较大，血管看似平滑，却难以选入，微导管、微导丝容易突入大脑中动脉，加之Traxcess导丝头端软，支撑力欠佳，无奈我们只能改用Synchro导丝引导Echelon-10微导管进入。这种微导管稍短，我们担心导管头端难以深入更远更理想的位置。

最终微导管头端选入并注胶栓塞。

前循环术后造影及蒙片。

前循环术后iFlow图像

随后，我们将envoy DA选入左侧椎动脉建立通路。

左侧大脑后动脉这一支的流量非常大，单一微导管注射栓塞剂，栓塞剂会随血流漂入远端静脉，起不到栓塞效果，且累及引流静脉会导致灾难性后果。因此，我们考虑使用双微导管，近端暂时降低流量，远端栓塞。

双微导管到位。

远端栓塞完毕后撤出，并使用近端微导管继续栓塞。

后循环病变栓塞完毕造影及蒙片。

后循环系统术后iFlow图像

畸形血管大部分栓塞，且责任病变已经栓塞，此次治疗目的已经达成。为避免进一步栓塞后出现灌注压突破等并发症，考虑后期造影复查后行伽马刀治疗。

术后复查颅脑CT

此后继续经药物治疗，患者病情逐渐好转，神志转清，右侧肢体肌力逐渐恢复。至右上肢2级，右下肢4级。于近期已安排出院。

小结

此患者病变的供血支距离主干动脉较远，介入治疗微导管行程较长，且控制性较差，我们根据临床经验，一般选用Envoy DA guiding等远端通路导管或Navien等中间导管建立通路，以期获得更好的近端支撑性及远端操控性。

术者需熟悉各种微导管、微导丝的性能，在血管内介入治疗中需灵活选择，方能达到理想的效果。

机器附带的彩色编码血流成像技术（syngo iFlow），通过对DSA图像进行编码，在单幅彩色图像中显示对比剂在血管内流动的全过程，以模拟反映血流动力学情况，可以为介入诊疗提供评估依据及指导意义。

术者简介