后颅窝区域包括斜坡和脑干腹侧，是颅底手术最难到达的地方之一。斜坡是由蝶骨和枕骨组成的，由枕骨大孔向前上方宽而浅的倾斜，两侧以岩斜裂与岩骨相毗邻。蝶骨构成斜坡的上三分之一，也对应着鞍背的后下方，斜坡的主要部分由枕骨的基底部构成。枕骨和蝶骨通过鞍背下方的蝶骨枕骨软骨结合在一起，这个部位在23岁时时会完全骨化，并变得不明显。从前面看，斜坡大约与枕骨大孔水平面倾斜约45度。

斜坡的形态学解剖上常被分为上、中、下斜坡，根据外展神经硬膜孔和舌咽神经，将斜坡分为上、中、下段。张亚卓主任根据内镜下解剖结构将上中斜坡分界定位鞍底水平，中下斜坡分界定位于蝶窦底水平，上中斜坡交界的鞍底大约也是外展神经硬膜孔水平，但这取决于这取决于蝶窦气化的程度。

斜坡上、中、下部  斜坡上部位于鞍背和外展神经硬膜开口间，下部位于舌咽神经内口和枕骨大孔前缘之间，中部位于上部和下部之间。中下斜坡交界处在颈静脉孔中部的静脉孔内突的水平。

上中斜坡的边界  在多数情况下，上中斜坡交界在外展神经硬膜孔水平，大约是处于鞍底的水平。颈内动脉海绵窦段的下界在破裂孔段和岩旁段的交界处，是硬膜孔的一个标志。外展神经进入桥岩沟，上升至桥前池，到达破裂孔，然后在两层硬膜之间上行，走形在颈内动脉海绵窦段中部的后方，在岩骨床突韧带的后方，几乎垂直于颈内动脉，然后进入海绵窦。这个硬膜孔在颈内动脉海绵窦段的下缘，处于颈内动脉破裂孔的上界，是辨别外展神经的标志。

中下斜坡的边界   中下斜坡的分界是由舌咽神经水平的一条分界线，这条水平线对应颈静脉孔的上内缘。从前面看颈静脉孔颅外段展现舌咽神经源自于乙状窦的一个开口，咽结节是斜坡中线上一个恒定的小突出，是中下斜坡分界的一个可靠标志。中上斜坡分界向前平行于硬腭线，位于咽结节前缘水平。打开斜坡咽结节前端下方，可以暴露刚离开硬脑膜的舌咽神经池段。

颈静脉孔位于枕髁的前外侧，呈不规则的肾形或椭圆形。颈静脉孔内存在颞骨和枕骨突出的颈静脉内突，也称为颞突和枕突，部分可融合成骨桥。在斜坡内表面，颈静脉结节是颈静脉孔与舌下神经管内口之间的卵圆形骨性凸起，向下延续为下斜坡枕骨基底部，舌下神经管位于颈静脉结节和枕髁之间，颈静脉结节后外侧下方与枕骨颈静脉内突相延续。

斜坡内表面  侧面观  1 枕髁  2 舌下神经管内口  3 颈静脉孔内口  4 内听道  5 岩斜裂  6 乙状窦沟  7 弓状隆起  8 颈静脉结节  9 颈静脉孔骨桥

经鼻腔探查时斜坡的外表面呈凸状向下倾斜。蝶骨体的下表面位于枕骨基底部的前方，梨骨基底的两翼连接着蝶骨的下表面。通过鼻腔的下部、鼻后孔漏斗部可看到枕骨的基底部。咽结节是上咽缩肌附着于枕骨基底部的小凸起。头长肌附着于咽结节的外侧，头长肌深部的头前直肌附着于紧靠枕髁上方的一个小凹陷，即髁上沟。髁上沟是辨别舌下神经管外口的解剖标志，舌下神经管位于髁上沟的深部，舌下神经管外口和颈静脉孔位于髁上沟的外侧。枕骨大孔的前缘是前寰枕筋膜的附着点。枕髁呈椭圆形，凸面向下，关节面朝向侧下方，纵轴朝向前内侧，枕髁的外侧与寰椎关节面相连接。舌下神经管位于枕髁前后轴中间1/3的上方，舌下神经管外口位于枕髁的上外侧。翼管的后部包含翼状动脉和翼管神经，它通向破裂孔前外侧缘的上部。在此孔内，由起自颈内动脉交感神经丛的岩深神经与岩大神经汇入翼管神经。

枕骨髁突的外表面有一个明显特征，髁上沟是一个很不错的标记来辨别舌下神经管上缘。髁上沟作为手术标记是由Morera第一次描述的，这个术语没有出现在2003年国际解剖命名中。枕髁的安全切除范围是在舌下神经管下部。因此，前内侧切除可以从髁上沟向下方磨除，不用担心损伤舌下神经，这个手术入路提供了一个额外的手术区域。

斜坡外表面  正面观  1 枕髁  2 咽结节  3 颈静脉孔外口 4 颈动脉管外口  5 岩尖  6 岩斜裂  7 梨骨  8 髁上沟  9 翼突内板  10 翼突外板  11 卵圆孔  12 棘孔  13 破裂孔  14 枕骨颈静脉内突

斜坡外表面  侧面观  1 枕髁  2 舌下神经管外口  3 岩斜裂  4 颈静脉孔外口  5 乳突  6 岩骨颈静脉内突  7 岩尖  8 颈静脉孔骨桥 

斜坡中间管，也被称为中间斜坡管，是在颅骨内表面值得注意的地方。包含静脉血管的变异骨管在颅骨外表面有多个开口，在斜坡骨性结构中静脉管并不常见。这些管道可导致在经斜坡入路入路磨除骨质过程中出现潜在难以控制的散在静脉出血，也可以出现空气栓塞，特别是在坐位或半坐位手术中。

 斜坡内表面  从后向前观  1 枕髁  2 舌下神经管内口  3 鞍背  4 梨骨  5 后床突  6 颈静脉结节  7 斜坡中间管

双侧切除50%以上枕髁可导致颅颈不稳定，可能需要行固定手术，而单侧切除50%枕髁同样不稳定，是因为颅颈链接不稳定会逐渐发展。单侧切除枕髁1/3是安全的。舌下神经管的解剖位置几乎是枕髁前后轴的中间，因此前皮质骨质向上切除到舌下神经管，当想保留50%枕髁时，应该被视为最大前后切除的标志，作为前内侧切除的后界，舌下神经管是一个可靠的标志。

本期公众号作者简介

神经外科一病区主治医师 ，医学硕士，毕业于辽宁医学院，从事神经外科临床工作多年，颅底解剖学研究方向，发表多篇核心期刊论文。擅长神经外科常见疾病治疗。