自发性脑出血指的是非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集。其主要诱因是慢性高血压、抗凝治疗或淀粉样血管病，不同出血部位有其相应临床表现。西方国家自发性脑出血占所有卒中的10%～15%，而我国比例更高，占25%～55%。

自发性脑出血死亡率高且幸存者多有残疾，其治疗重点是防止继发性脑损伤，包括血肿增大、继发性脑水肿和脑室内出血，因为这些情况会进一步破坏脑组织，导致患者预后恶化。

2022年10月27日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《自发性脑出血》，系统阐述自发性脑出血的临床表现、流行病学和危险因素、影像学检查、治疗和二级预防等。我们在此简介这篇综述。

临床表现和早期评估

脑出血患者表现为局灶性神经系统体征，发病突然，但并非瞬间发生（不同于栓塞性缺血性卒中的情况）。病情发展一般持续几分钟。出血性卒中有别于缺血性卒中的其他表现包括头痛、恶心或呕吐，以及意识水平降低。明确区分出血性卒中和缺血性卒中需要影像学检查。

基底神经节出血会导致对侧偏瘫，以及由于邻近内囊横断而导致朝向出血侧的凝视偏斜。丘脑出血可因相同原因导致偏瘫，以及独特的眼部体征，包括向下和向内偏斜、瞳孔缩小和偶尔可见的“错误偏斜”（wrong-way eyes），即凝视偏斜朝向患侧；觉醒患者可能检出偏侧感觉丧失。大脑半球出血（脑叶出血）的局灶性神经功能缺损对应出血部位及白质神经纤维束横断；这些缺损包括轻偏瘫、偏侧感觉丧失和凝视偏斜，此外可能有与缺血性卒中类似的表现。

脑干出血通常位于脑桥，并导致意识水平降低、脑神经麻痹、针尖样（但有反应）瞳孔、水平凝视缺失或受损、眼球浮动（眼睛快速并共轭地向下偏斜，然后缓慢向上偏斜至中间位置）和面神经无力。觉醒患者可能出现构音障碍，但中脑和脑桥上部的网状激活系统受损会导致昏迷，使我们无法检测上述体征。

小脑出血通常起源于小脑半球深部的齿状核区域。症状包括眩晕、呕吐和肢体性共济失调（辨距困难，尤其是步态共济失调），最后一项可能是唯一体征，而且易被遗漏，除非将患者从床上或担架上抬下，并要求其行走。小脑出血时从脑干渗出的血液阻塞第四脑室可能导致脑积水，以及木僵或昏迷。 

流行病学和危险因素

过去20年间，美国的脑出血年发病率翻了一番，达到每年约80,000例，并且估计30%～40%的脑出血病例死亡。因为大多数脑出血幸存者有残疾，并有卒中复发、认知能力下降和患全身性血管疾病的风险，所以脑出血在神经系统疾病中具有特殊重要性。

成人脑出血主要诱因是高血压、脑淀粉样血管病和抗凝治疗。高龄与脑出血发生率增加相关，部分原因是高龄与脑淀粉样血管病及导致患者需要抗凝治疗的心房颤动等疾病相关。过去几十年间，与维生素K抑制剂相比，口服直接抗凝剂的使用降低（但未消除）了脑出血风险。人群层面的血压控制情况改善也降低了脑出血发病率。

对1983-2006年21个国家开展的研究进行的荟萃分析显示，脑出血总发病率为24.6/100,000人/年。风险估计值随着年龄增长而增加，此外亚裔人群的风险估计值大约是白种人人群的2倍。在美国，黑种人和西班牙语裔人群患脑出血的风险大约是白种人的1.6倍。

在已研究的大多数人群中，高血压是脑出血最强危险因素，在对血压控制疗法进行的随机试验中，亚组分析表明降低血压可降低脑出血发病率。孟德尔随机化研究表明高血压多基因风险评分与脑出血风险之间存在关联。

脑出血病理生理学和发生部位

典型的自发性脑出血发生于深部脑结构，是穿过这些区域的脑部小血管壁受损的结果。这些小动脉和微动脉在大多数情况下是大脑动脉环中大血管的分支，为基底神经节、丘脑、脑桥和小脑深部供血。高血压性脑血管病和脑淀粉样血管病首先累及这种大小的血管。

脑叶出血（血肿位于额叶、顶叶、颞叶或枕叶的白质）在最近的病例系列中比脑深部出血更常见。慢性高血压也是脑叶出血的危险因素，尽管它在其中的风险程度不及在深部出血中的程度；抗凝治疗和动静脉畸形破裂在脑叶出血中所占比例高于在基底神经节出血中所占比例。脑淀粉样血管病主要与脑叶出血或小脑出血相关，其原因是从软脑膜和皮质血管分支的小动脉和毛细血管中发生β-淀粉样蛋白沉积。

年龄大于60岁以及携带载脂蛋白（Apo）E2和ApoE4与血管内β-淀粉样蛋白沉积相关。ApoE2和ApoE4等位基因导致的脑出血风险是更常见ApoE3基因型人群的3～5倍。在淀粉样血管病引起的脑出血病例中，脑部磁共振成像（MRI）常显示多处（有时数百处）不同时间发生的微小无症状出血，血管周围间隙扩张，以及之前出血事件后血液分解产物沉积引起的皮质表面铁质沉着。

对于脑出血患者，入院时血肿体积是3个月时功能结局预测指标。在约25%的自发性脑出血病例和30%～40%的抗凝治疗相关病例中，就诊后首次脑部计算机断层扫描（CT）和第二次CT（通常在首次CT后6～24小时进行）之间会出现血肿体积增大，这同样可以预测结局。导致临床体征恶化的血肿扩大与3个月时的不良功能结局尤其相关。

继发性脑损伤在血肿和血肿周围水肿（在脑出血后数小时内的影像学检查中可见）对脑组织造成原发性机械损伤后立即开始出现。血肿周围水肿导致早期神经功能恶化（程度超过仅仅由血肿引起的功能恶化），这些改变可在数天内持续发展。血肿周围水肿体积各不相同，但最终水肿体积可能与最初血肿体积同样大。水肿体积每增大1 mL，功能结局不良可能性就会增加多达1倍。

影像学检查

CT和MRI对于诊断急性脑出血具有灵敏度和特异性，而且可以确定血肿位置和体积（图1）。作为初始影像学评估一部分，CT血管造影有可能检出脑出血背后的动脉瘤或血管畸形，这些信息有助于制定治疗决策；然而，如果血肿完全位于脑实质内，则上述观察结果不常见。美国心脏学会发布的脑出血诊疗指南建议对70岁以下脑叶出血患者、45岁以下脑深部或颅后窝出血患者，以及45～70岁无高血压病史患者进行CT血管造影。

图1. 自发性脑出血

图中显示的是CT平扫（图A～J）和MRI（图K）见到的脑出血。脑叶出血（图A和B）和壳核出血（图C和D）在脑出血周围有血肿周围水肿（图B和D中用虚线勾勒出）。其他图片显示脑干中部的脑桥出血（图E）；基底神经节出血（图F）；左侧小脑出血（图G）；延伸到脑室的额叶出血，通常称为脑室内出血（图H）；起源于基底神经节，但在就诊后几小时内血肿明显扩大的初始脑出血（图I和J）；右侧丘脑出血（图K），伴有皮质旁或脑叶部位微出血，常见于磁化率成像或梯度回波序列，是脑血管淀粉样蛋白的典型表现。

未完待续……

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