现病史：

患者，男，70岁。因为“左侧颈动脉支架成形术后近3年，发现右侧颈内动脉瘤3月”入院。

患者2019-03因左侧颈内动脉狭窄伴脑梗死至复旦大学附属中山医院青浦分院就诊，行左侧颈动脉球囊扩张支架植入术，术后患者恢复可；后于2019-09-24复查脑血管造影，未见狭窄复发；2022-01-15于上海市松江区中山街道社区卫生服务中心复查颈动脉超声提示：右侧颈内动脉闭塞，双侧颈动脉斑块；患者无明显不适，遂继续随访；2022-11-21患者再次行左侧颈动脉支架植入术后复查，头颅CTA提示：左侧颈总动脉起始部支架植入状态，管腔通畅，右侧颈内动脉颈段及岩骨段闭塞，右侧颈内动脉破裂孔段动脉瘤。现患者偶有右侧肢体麻木，伴左下肢活动不利，步态不稳，为求进一步治疗颅内动脉瘤至我科就诊，收治入院。

既往史：

一般健康状况良好。否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。有脑血管病史：2019-03左侧颈内动脉狭窄伴脑梗死，行左侧颈动脉球囊扩张支架植入术治疗。否认精神病史。否认高血压史。否认心脏病史。否认糖尿病史。有手术史：2019-03左侧颈动脉球囊扩张支架植入术，2019-03、2019-09分别行脑血管造影。 否认外伤史。 否认输血史。否认食物、药物过敏史。否认预防接种史。出生于上海市，久居上海市，否认疫区接触史。无化学性物质、放射性物质、毒物质接触史。有吸烟史，50年，10支/日，未戒烟。无饮酒史。

辅助检查：

2022-01-15 上海市松江区中山街道社区卫生服务中心 颈动脉超声提示：右侧颈内动脉闭塞，双侧颈动脉斑块；

2022-11-21 上海市松江区中心医院 头颅CTA：左侧颈总动脉起始部支架植入状态，管腔通畅，右侧颈内动脉颈段及岩骨段闭塞，右侧颈内动脉破裂孔段动脉瘤。

脑血管造影2023.03.06：右侧颈内动脉颈段至岩骨段闭塞，可见后后循环通过原始三叉动脉吻合代偿至海绵窦段，后交通区可见囊状造影剂填充影，左侧锁骨下动脉呈“残端”改变，呈“右侧颈总动脉支架成形术后改变”，支架内血流通畅，可见后交通吻合显影至左侧大脑后动脉，并可见左枕动脉吻合椎动脉至锁骨下动脉

初步诊断：

1.右侧颈内动脉瘤

2.右侧颈内动脉闭塞

3.左侧颈动脉狭窄脑梗死(支架植入术后)

2023-03-02MRI：

检查所见

双侧额原叶白质内见多发斑点状及小斑片状异常信号灶，T1呈低信号或等低信号，PLATR部分病灶呈高信号，部分呈低信号，脑功能成像DI病灶信号未见明显增高。双侧顶叶皮质萎缩，水成像各前室、脑池及脑沟略增宽、扩大。中线结构无移位。桥脑右侧腹侧少许异常信号，T1W呈等低信号，T2WIFlair呈高信号，DWI未见明显信号增高，所示诸剧属实区未见明显原叶店房。

检查结论

双侧额顶叶白质多发腔隙性脑梗塞，双侧顶叶软化灶，Wallerian变性，老年脑改变，请结合临床随访。

2023-03-06DSA：

1.右侧颈内动脉及左侧锁骨下动脉闭塞

2.右侧颈内动脉由后循环经右侧后交通动脉前向代偿显示

3.右侧颈内动脉眼动脉段近后交通动脉处重度狭窄伴前壁不规则动脉瘤

4.右侧颈外动脉可见经由右侧脑膜中动脉吻合显影右侧眼动脉及颈内动脉

5.左侧颈总动脉起始部支架术后

6.左侧颈外动脉可见吻合显影至左侧椎动脉并逆行供血至左侧腋动脉

7.左侧锁骨下动脉闭塞

8.左侧肾动脉重度狭窄

1.箭头处为右侧颈内动脉后交通动脉处重度狭窄，狭窄前壁为不规则动脉瘤；

2.狭窄远端颈内动脉由左侧颈内动脉经左侧后交通动脉—基底动脉顶—右侧后交通—右侧颈内动脉—右侧大脑中动脉途径代偿

左侧颈内动脉经左侧后交通动脉—基底动脉顶—右侧后交通—右侧颈内动脉—右侧大脑中动脉途径代偿

左侧颈外动脉经脑膜支吻合至左侧椎动脉—左侧锁骨下动脉—左侧上肢

左侧肾动脉重度狭窄

2023-03-08头颅MR灌注示：

右顶枕叶CBV、CBF及MTT较对侧减低，TTP较对侧延长，余灌注大致对称。

放射学诊断：

右顶枕叶 CBV、CBF及MTT较对侧减低，TTP较对侧延长，请结合临床、随访。

治疗策略：

1.开通左侧锁骨下动脉闭塞段

2.右侧后交通段狭窄球囊扩张➕支架辅助栓塞前壁动脉瘤？

3.左侧肾动脉狭窄球囊支架成形术