作为一名神经外科医生，去大骨瓣减压术（Decompressive hemicraniectomy，DHC)是一项必备技术，医生对该这一术式的理解程度和操作的技术水平有时是决定患者抢救是否成功的关键因素。
标准大骨瓣开颅手术其主要是指一侧额、颞、顶骨瓣的面积较以往的常规颞肌下减压骨瓣的面积大，可以覆盖一侧颅骨的2/3面积，相当于12cm×15cm左右的面积，可以较好的处理了一侧额颞顶部的颅内病变（特别是CI、TBI、MMCAI），充分减压。
DHC/DC是一种治疗顽固性颅内压增高，防止脑干受压的手术方式，被应用于多种疾病，如大面积脑梗、颅脑外伤、脑实质出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血。
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目前一侧额颞顶大骨瓣开颅减压术的切口方式主要有：
1、经典反问号形切口（The classic trauma flap question-mark incision/reverse question mark，RQM）；
2、 改良耳后问号切口/”C”形切口（altered posterior question-mark incision/ The “C-type” incision）耳后切口（retroauricular ，RA）;
3、“N”形切口（The “n-type” incision）；
4、 Kempe 切口/“T”形切口（The “T-type” or “Kempe” incision）；
5、三叶草切口（美容目的）(three-leaf clover) skin incision。
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虽然经典反问号切口行单侧额颞顶去大骨瓣减压术存在一定局限性，但广大神经外科医生最为熟悉，应用也最为广泛。本次阐述经典反问号切口在单侧额颞顶去大骨瓣减压术的应用-历史及技术要点，不足之处，请各位老师批评指正。
单侧额颞顶去大骨瓣减压术的历史
1、开颅减压术的最早原型-旧石器时代（the Neolithic period）钻颅术
确切的说，钻颅术（skull trephination）应是大骨瓣开颅减压术的最早原型，而钻颅术已经有数千年甚至上万年的历史。最早有证据证明的古代钻颅术是10000年以前的旧石器时代（the Neolithic period）。法国Prunières收藏和秘鲁颅骨。在埃及发现的环钻头骨的考古学证据有限，除了Pahl在《AltägyptischeSchädelchirugie》一书中分析的少数病例。
根据考古发现、实地考察及文献记载表明，自石器时代开始，开颅手术就在世界各地出现，目前已经发现于南北美洲、波利尼西亚、古希腊、远东、俄罗斯和非洲、亚洲中国等广阔范围内，甚至至今仍存在于一些处于原始阶段的社会之中。而在所有的可考证的记录中，以印加时代的开颅术最为高超。目前在美洲，秘鲁的马丘比丘和帕拉卡斯地区已经发现800个做过开颅手术的古代头骨，超过世界其他地方的总和，证明几千年前古代印加人的祖先就已经实施开颅手术了且手术技术高超。据一项最新的研究比较了高度发达的印加时代开颅术与美国内战期间的颅骨手术，结果发现，在印加时代晚期，手术的存活率竟要明显高于19世纪的士兵，这一研究成果发表在World Neurosurgery上（Survival rates among later Inca cultures was significantly higher. However, the 19th-century soldiers were facing trauma caused by industrial-age warfare）。
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图1：印加时期一名成年男性的头盖骨，显示了四个愈合良好的钻孔。图2：马丘比丘出土的印加时期的成年男子的颅骨，显示5个愈合良好的钻孔。图3：公元前400-200年，在矢状缝两侧开孔，留下骨桥，表明当时一些古代秘鲁外科医生避免切除矢状窦上方的骨，尽管缺乏愈合表明该手术并不成功。 |
2、钻孔减压术- Hippocrates时代
开颅去骨瓣减压手术实际上拥有悠久的历史， 早在古罗马的希波克拉底年代，就描述了对颅脑病变行钻孔减压术。希波克拉底和后来的盖伦，曾写过“钻孔术”是一种去除受损组织和抬高凹陷的颅骨骨折的方法，但合理地警告不要穿透硬脑膜（包裹大脑的厚膜）或大脑本身。正如他们所提示的那样，它会导致严重的并发症，如感染、癫痫发作和死亡。罗马人使用的钻孔工具叫做“特雷布拉”，它被证实是现代人工钻孔机的先驱。
后来，希波克拉底（Hippocrates）在希腊时代对这种做法进行了详细描述。在亚历山大学派，头部受伤患者的主要记录来自科学家Aulus Aurelius Cornelius Celsus（25年-50年）。当患者在没有骨折的情况下出现创伤后症状时，他提倡使用环钻。公元2世纪，罗马帝国时期，Galen建议对凹陷骨折、伴有血肿的骨折、粉碎性骨折和倒睫（骨表面凿除）进行钻孔。在中世纪早期，人们越来越认识到颅骨和硬脑膜提供的解剖屏障的重要性，导致颅骨手术的普及率下降。尽管有这种趋势，但考古发现证明了中世纪神经外科技能的几个例子，这些发现起源于意大利和匈牙利地区，可追溯到中世纪早期至中期。然而，在11世纪意大利萨勒诺的医学院重新对颅外科产生兴趣之前，颅损伤的神经外科治疗几乎没有知识。
左：Hippocrates (公元前460-377）
中：Aulus Aurelius Cornelius Celsus (25 BC–AD 50)
右：Galen (130—200 C.E.)
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《愚昧的治愈》（1494年左右，希罗尼穆斯·博施）、罗马人使用的钻孔工具 “特雷布拉” |
3、首次描述开颅术-（Berengario da Carpi，1518年）
Berengario da Carpi是一名意大利内科医生，也是博洛尼亚大学的解剖学老师。在照顾洛伦佐·德美第奇（Lorenzo de’Medici）后，他因枕部枪伤而受到启发，于1518年创作了《Tractatus de fractura calve sivecranei》。其手稿包含了开颅手术适应症和技术的首次描述。他报告了三例脑损伤手术成功，并进行了1年的随访。其中一名患者也接受了DC。他还详细介绍了手术器械和各种手术的费用。
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4、首次描述大骨瓣减压术-（Charles Adrien Marcotte，1896年）
1896年，查尔斯·阿德里安·马科特（Charles Adrien Marcotte）在其医学和外科毕业论文中第一次报告了关于半颅骨切除术的科学参考和描述，该论文名为DeL’hemicraniectomieTemporaire。颞侧半开颅术的创新之处在于实现了一个大型额颞顶骨瓣，骨附着在骨膜、颞肌、皮下组织和皮肤上。尽管骨瓣没有用于治疗严重的TBI，但Marcotte已经介绍了这种技术在降低颅内压升高（即脑膜炎）方面的功效。
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5、首次减压手术-颞下减压（Subtemporal Decompressive）- Harvey Cushing（1905）
首先阐述了通过手术扩张颅腔降低ICP的概念，是由现代神经外科之父 Cushing 教授于1905 年报道的。当时报道了1例肿瘤患者行颞肌下减压手术以降低颅内高压。1905年，一个年轻人罹患了松果体肿瘤，Harvey Cushing对其实施了双颞侧减压手术。这个年轻人于数周后死亡，尸检结果是四叠体胶质瘤。Cushing强调了这种手术的挑战度：“我个人从未成功的显露过松果体肿瘤，也从未成功地尝试过。后来1908年报告了该手术在战时创伤中的应用。
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Harvey Cushing（1869-1939），Harvey Cushing, Drawing of the Human Motor Cortex, ca. 1907. Photo courtesy of Cushing/Whitney Medical Library，照片中的男性是Harvey Cushing的一个病人，患有Parinaud综合征，在没有做出明确诊断和肿瘤定位之前已死亡。尸检标本（右图）显示肿瘤位于松果体区（图片由耶鲁大学Cushing Brain Tumor Registry提供） |
6、“经典反问号切口大骨瓣减压术”概念的提出- Becker（1977）
现在使用的经典问号切口大骨瓣减压术的原型及“大骨瓣”开颅手术的明确概念是20世纪70年代由美国Becker教授等提出的，主要是指一侧额、颞、顶骨瓣的面积较以往的常规颞肌下减压骨瓣的面积大，可以覆盖一侧颅骨的2/3面积，约12 cm×15 cm。
由美国的Becker教授所描述，手术要求骨窗直径大于12cm，范围从颞底跨越到星点。经典的问号切口从耳屏前1cm开始，围绕耳廓向后4-6cm，然后向上走行，到达中线旁1-2cm，最终前行至发际后。皮肤切口向下直抵颅骨，皮瓣连同颞肌一同向下翻转。大范围的骨瓣自中线旁2cm开始，向下到达颞骨底部，向后到达星点水平。手术开始阶段，在完全翻开皮瓣前，可以在耳的前、上方的颞部开骨窗，先行早期减压。铣开骨瓣后，硬膜放射状剪开或瓣状翻转。手术要点是骨窗低至颞窝以便充分减压基底池。
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8、标准的经典反问号形切口（reverse question mark，RQM）单侧额颞顶大骨瓣减压手术
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中国医师协会神经损伤培训委员会,中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组,中国医师协会神经修复学专业委员会颅脑创伤修复学组.中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识[J].中华神经创伤外科电子杂志,2020,6(2):68-75. |
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Trauma Flap / Hemicraniectomy CNS Nexus(http://www.cns.org/nexus) |
经典反问号切口在单侧额颞顶去大骨瓣减压术的技术要点
1、大骨瓣开颅手术适应证
适应证包括：
（1）严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；
（2）急性硬膜下血肿出现脑疝瞳孔改变者；
（3）弥漫性脑水肿/脑肿胀，脑室或基底池 明显缩小或消失；
（4）外伤性颅内占位病变所致双瞳 散大者;
（5）有 ICP 监护者，ICP>25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）（持续 1~12 h）。
注解：正确把握大骨瓣开颅术的指征是决定手术效果的主要条件， 若选择不当就会出现一些无效的结果，甚至加重病情。考虑到临床实践中患者病情的差异和医生的认识差异， 以及法律上的风险等因素，该适应证的制定比较宽泛，除了有 ICP 监护外， 其余适应证并无具体的数字要求， 以便医生在实践中能够灵活掌握。关于禁忌证由于目前没有充分的不同于以往常规颞肌下减压术的证据， 故暂时没有提出，可以由医生根据患者的具体情况，参考以往开颅术的禁忌证酌定。
2、手术室布置
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3、具体手术操作：
第1步：头皮切口
仰卧，头偏对侧位约45°， 手术侧肩下垫高 20°， 起自颧弓向上→耳屏前 1.5 cm→绕过耳廓和顶结节后→矢状线中点沿中线向前→前发迹，形成大问号形状，沿帽状腱膜下疏松组织翻开皮瓣 。
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注解：该头皮切口设计是基于既要制作适合基层医生或初级医生易于识别和掌握的解剖标记 （如 前发迹、顶结节、中线、颧弓等），又要保护重要的脑结构（如 labbe 静脉、中央沟、上矢状窦）的原则，故切口既不能过小也不能过大， 分离皮瓣时注意面神 经额支的保护 |
第2步：分离颞肌和骨膜瓣
直视下紧靠皮缘切开骨膜和颞肌并完整分离骨膜和颞肌瓣， 翻开至颧弓上缘。
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注解：切开此层范围不应超过皮瓣范围，同时紧靠皮缘；由于颞肌附着在颞骨膜上，应该尽量完整地分离骨膜，以避免颞肌暴露渗血；遇颞浅动脉主要分支时，在电灼或结扎止血确实后切断，避免误伤而增 加不必要的失血。 |
第3步：切下骨瓣
向前平皮缘，咬除碟 骨嵴至向下平颧弓上缘，向上旁开距离中线（上矢状 窦）2 cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约为一侧 颅骨面积的 2/3，平均 12 cm×15 cm。
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注解：由于上矢状窦宽度通常不超过中线旁 2 cm， 因此旁开中线 2 cm 切开颅骨既可以避免误伤上矢状窦，又能够尽可能地靠近中线，便于探查；向下的颅骨切除范围以颧弓上缘为界，不宜过低，以免造成永久性中颅窝底骨缺损；其余部分的颅骨切开应紧靠皮缘，不能超过皮缘范围 。 |
第4步：硬膜剪开
根据术中情况选择 相应的剪开方式，先剪开一小口，后缓慢逐渐阶梯式 扩大剪开硬脑膜，开放范围接近骨缘
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注解：硬膜剪开的方式主要以既能够充分暴露视野， 又能够在关颅时进行便利的硬膜修补缝合为 准，可以是“U 形”、“十字形”、“H 形”或“放射形”。 |
第5步：颅内操作
仔细检查，彻底清除 血肿和挫裂/坏死组织，止血确实。术中出现急性脑膨出时的处理：
（1）仔细检查气道，看有无气道梗阻， 同时采取过度换气、 静点甘露醇等降 ICP 措施；
（2） 根据脑 CT 或术中 B 超检查判断引起急性 ICP 增高 的病变原因：若为急性弥漫性脑肿胀，可进行内减压 术，同时酌情降低全身血压，以减少脑血流灌注；若对侧减压后继发血肿引起，紧急行对侧开颅术。
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注解：颅内检查应仔细全面，特别是有活动性出血时，要查找出血来源，彻底止血；由于急性弥漫性脑肿胀多是由脑血管自动调节能力障碍、 脑充血所致，因此适当地降低全身血压可以部分减轻脑膨出， 但不要过度和长时间降血压，以免造成脑组织缺血、 缺氧。 |
第6步：恢复硬膜完整性
颅内操作结 束后，可以采用自体膜性组织（包括骨膜或筋膜）或 人工硬脑膜（包括可缝合的或可贴覆的）进行减张缝合或覆盖，以恢复硬脑膜的生理完整性。
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注解：自体组织愈合能力最强，其次为可吸收的 生物人工材料（包括可缝合的和可贴覆的），术者可 以根据术中情况酌情选择修补材料；通过减张缝合硬膜或贴覆硬膜要增加硬脑膜面积在 6 cm×8 cm 以 上；在减张缝合硬膜时，首先选用自体的硬膜修剪缝合，之后的缺损处选用替代的材料进行修补。 |
第7步：缝合颞肌和骨膜瓣，间断划开颞肌筋膜
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注解：在缝合颞肌和骨膜瓣时，不要求骨膜原位紧密对合，能够达到适当的牵拉即可；不缝合颞肌筋膜，并垂直于牵拉力的方向间断划开颞肌筋膜，暴露出颞肌，以能够达到部分松解减张的效果，并代替颞 肌切除。 |
第8步：分别缝合帽状腱膜和头皮
术后放置皮 下和/或硬膜下残腔引流管，引流袋的高度一般与头 部保持同一水平即可
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注解：放置引流管是脑外伤手术的特色，一方面因为损伤灶通常是弥漫性的，难以避免遗漏损伤灶， 导致术后再出血；另一方面因为开颅范围大，相应的各层组织损伤就大，难以避免术后组织渗血、渗液。 |
小结
大骨瓣开颅术是救治顽固性 ICP 增高最有效的手段，是其他保守治疗无效的最后选择。该手术能够有效降低 ICP， 挽救患者生命， 其积极作用值得肯定。
但大骨瓣开颅术也有风险，易出现不良后果：
（1） 颅骨缺损；
（2）皮瓣凹陷综合征；
（3）切口疝（反常疝）；
（4）切口漏；
（5）感染积液等。
强调几点：
（1）手术方式要采取 “梯形逐层进入”法，即皮瓣>骨膜颞肌瓣>骨瓣>硬 膜>脑组织暴露范围，禁忌皮瓣小，骨窗大；
（2）切口应设计为既便于基层或初级医生易于识别和掌握的解剖标记，又要遵循保护重要脑组织的原则，不宜复杂；
（3）由于没有证据证明双侧去额颞顶大骨瓣减压 比单纯一侧去大骨瓣减压好， 故不建议双侧同时去大骨瓣减压，可代之以一个双额冠切大骨瓣减压术。基于以上3 条，大骨瓣开颅手术应分为两种入路，即一侧额颞顶大骨瓣开颅手术与冠切双额大骨瓣开颅手术
（4）第2步和第7步很重要，但往往被部分神经外科医生忽视。头皮切开后沿帽状腱膜下疏松组织翻开皮瓣，直视下紧靠皮缘切开骨膜和颞肌并完整分离骨膜和颞肌瓣。在硬膜修补后，原位缝合颞肌和骨膜瓣（但不要求骨膜紧密对合），不缝合颞肌筋膜，根据情况选择是否垂直于牵拉力的方向间断划开颞肌筋膜。
由于患者的病情复杂和高度个体化的情况，仍有许多问题有待深入研究， 相信随着社会的不断进步，科学技术的日新月异，以及未来大数据临床研究的开展， 大骨瓣开颅手术理念和技术也会不断地改进和完善， 能够使越来越多的急危重症患者及时获救，同时也能获得更好的生存质量。
参考文献（略）
作者简介
李新军
男，汉族 （1980.05-）九三学社，主任医师、硕士研究生导师、中国中医药研究促进会（CRACM）青年专家组委员、四川省住院医师规范化培训骨干教师。
熟悉神经外科常见病及多发病的诊治，擅长颅内肿瘤、脑出血、颅脑损伤、脊柱脊髓疾病等的临床诊治及显微手术，在《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《国际神经病学神经外科学杂志》《中国临床神经外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《NEURAL REGENERATION RESEARCH》《CRTER》等国内外核心期刊发表论文40余篇，其中SCI收录5篇。实用新型专利15项，国家发明专利3项，主编专著3部。主持市厅级以上课题5项，参研省部级课题多项。获得四川省科技厅一等奖一项，四川省医学科技奖三等奖一项，市优秀科技论文一等奖、二等奖多项。四川省科技厅科研课题评审专家，德阳市医疗事故鉴定专家，德阳市九三学社参政议政委员会副主任。
