重度肥胖的上腰椎椎间盘髓核脱出经皮内镜手术一例（第二轮脊柱脊髓系列十四）——浙二神外周刊（第394期） - 脑医汇 - 神外资讯

“浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！

提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系：shishi74@163.com

前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。

病史简介

患者，男，25岁，因“反复腰背部酸痛1年，加重伴右下肢胀痛1周”入院。

患者1年前久坐后出现腰背部酸痛。患者因长期肥胖，1年来腰背部酸痛反复出现，患者自觉为“腰肌劳损”，未予重视。1月前患者弯腰时扭伤腰部，腰背部疼痛不能忍，平卧休息2天后自觉好转，后久坐后疼痛加重，伴右下肢放射性疼痛，偶有麻木及肌肉抽搐，站立缓解，用力及仰卧时持续性疼痛，长时间平卧后出现右下肢无力。遂至外院就诊MRI提示：L1-2椎管内占位。门诊拟“椎管内占位性病变”收住入院。

诊治经过

入院查体：右侧股四头肌肌力5-，双侧股四头肌、胫骨前肌，足指曲伸肌力正常，肌张力正常，四肢腱反射（++）。双下肢感觉未见明显减退。双侧巴氏征阴性。右下肢直腿抬高试验+，加强试验+。腰痛NRS评分6分，右下肢NRS评分4分。

患者体重154kg，BMI 46.3，我院腰椎行CT检查提示：腰椎轻度骨质增生。腰1/2椎间盘突出考虑。MRI复查提示，腰1/2椎间盘轻度突出，后方椎管内良性囊性病变考虑（图1）。

图1. 术前MRI提示病灶起源于L1/2椎间盘右侧，从前向后压迫硬膜囊，内容物T2高信号，增强未见明显强化。

经科室术前讨论，患者BMI指数严重超标，病程时间长呈现出反复疼痛症状逐渐加重特点，本次发病影响下肢肌力直腿抬高试验阳性，结合影像，L1/2椎间盘水平椎管内长T2不强化病灶，与椎间盘相连续，从前方压迫硬膜囊，结合反复腰痛病史，诊断考虑为L1/2椎间盘向右后方突出。

术前评估：患者肥胖，脂肪层较厚，侧路手术穿刺路径超过13cm，且椎间孔相对偏小，穿刺及椎孔成形有一定困难。而通过术前影像重建发现，L1/2椎板间隙相对较宽，与椎间盘层面虽有一定落差，纤维环破口位置位于侧方，利用偏中线内下侧的穿刺入径，稍磨除腰1下缘内侧关节突，能以较短的路径、较小的骨质破坏及稳定性影响抵达、摘除突出髓核，故决定采用椎板间入路进行手术（图2B）。

图2. 术前CT重建显示：A：L1/2椎间孔偏小，上关节突需要磨除的骨质较多。B：L1/2椎板间隙较宽，右侧下关节突较为菲薄，椎板间隙与椎间隙高度差较小。C：术前MRI显示，用约30-40度角经皮下至上关节突穿刺到位需要的穿刺路径超过13cm。

手术经过

患者全麻成功后取俯卧位，术前三维重建结合C臂机定位后发现病人存在胸椎腰化，仅有11肋，穿刺针以腰1.2棘突间隙近中线处斜行由下向上、由左向右方向经后方穿至腰1右侧椎板下缘，置入工作套筒，脊柱内镜下剥离腰1.2右侧椎板间隙黄韧带后方的肌肉、筋膜，向外侧显露至腰1/2右侧关节突内侧，磨钻磨除腰1右侧椎板下缘及下关节突内下侧部分骨质，咬除黄韧带后突入椎管管腔，向外侧显露硬膜右外侧边缘，用内镜下神经剥离子向内侧推开硬膜，即于硬膜下、外方探及突出的髓核组织，予髓核钳移除部分局部压力下降后，旋转镜鞘向内侧推开硬膜，进一步于腰1神经根腋下清理髓核突出物，并探查纤维环破口，清理松动的髓核组织、局部减压满意后，电凝收缩成型纤维环破口，拔除工作套筒，一针缝合皮肤切口。

术后情况

术后患者腰腿痛显著缓解，右下肢直腿抬高试验阴性，腰痛NRS评分2分，右下肢NRS评分1分。术后3天出院，嘱1周内静养。术后复查MR见硬膜囊受压松解（图3）。术后病理（L1-2椎间盘髓核）见纤维软骨组织，伴退行性变，请结合临床。

图3. 患者过于肥胖，皮下脂肪厚度超过10cm，术后MRI可见硬膜囊受压解除。术前术后CT提示L1椎板下缘及右侧下关节突骨质少量切除。

讨论

上腰椎间盘突出症（upper lumbar disc herniation, ULDH）一般定义为L1-L2和L2-L3水平，在腰椎间盘突出症中较少见，发生率低于5%[1,2]。腰椎间盘突出症中上腰椎的定义尚存争议。大多数学者将椎间盘定义为L1-L2和L2-L3水平，有些学者将其扩展为包括T12-L1、L1-L2、L2-L3和L3-4水平[1-3]。由于腰椎间盘突出症L1-L2和L2-L3水平的特殊性，ULDH的术后临床结果不如下腰椎椎间盘突出症（LLDH）[1]。与LLDH相比，ULDH具有独特的解剖学特点，包括：1. 椎管狭窄：此处由于胸椎管较为狭窄，上腰椎作为胸椎管的延续，椎管相对较为狭窄。2. 神经根短且平：相比于下腰椎，此处的神经根更偏向于上位椎弓根下缘出椎间孔。3. 椎管主要呈椭圆形，无侧隐窝或侧隐窝很浅。硬膜外腔很小，硬膜外腔的脂肪含量很低。周围的解剖环境缺乏缓冲空间。4. 位置邻近腰膨大，易于出现排尿排便困难等[4]。因此，一旦发生椎间盘突出，即使程度很轻，也会对脊髓造成明显的压迫，从而出现相应的症状。这些原因都导致ULDH的手术减压比LLDH更有必要。

在上腰椎的手术中，节段定位往往会存在“陷阱”。如果仅仅依据肋骨的节段来确定手术节段是不够的。患者肋骨发育异常，会误导手术医生在错误的节段进行手术。本例病例中，患者12肋不发育，在定位正位片上不显影，这就需要术前进行CT三维重建，术中进行正位或者侧位的透视，从下腰椎节段向上二次确认手术节段。

近年来随着微创外科技术的发展，内窥镜技术已广泛应用于ULDH。JING等比较了经椎间孔入路脊柱内镜（PETD）与显微内镜下MED治疗ULDH的疗效，PETD组在切口长度、手术时间、术中出血量、引流量、住院时间显著均少于MED组，并且在3月、6月、12月的随访时间点上，PTED组患者有更高的ODI评分和VAS评分改善率[5]。在上腰椎，PETD的优势是椎间孔较大，但椎管内缓冲空间小，硬膜与神经紧贴，该部位硬膜内神经组织较多，手术中损伤硬膜囊和神经根的风险增加[6]。文献报道为了防止神经损伤，在进行穿刺建立工作通道时，穿刺点位于更靠近后正中线的位置以减少旁开角度，穿刺角度达到约40°，以避免损伤神经根[7]。L1-L2段的穿刺点比L2-L3和L3-L4段的穿刺点更靠近中线，旁开角度更小，如果突出位于1区，在操作上会对于背侧的减压不够充分。为了达到腹侧硬膜囊减压效果，这就不可避免的更多上关节突骨质的去除（图4）。在本例病例中，侧路穿刺是一个难点，不仅因为患者的皮下脂肪层厚，穿刺路径长，普通的工作鞘无法有效抵住骨性通道，且穿刺点调整更困难。

图4. 下腰椎（A）与上腰椎（B）在行经椎间孔入路时的解剖差异，可见L1-2水平穿刺时，穿刺角度更大，对于腹侧的减压更为困难[8]。

经椎板间隙入路的经皮内镜手术（PELD）最早在2006年被韩国学者报道，目前广泛应用于下腰椎的椎间盘突出，尤其是在L5/S1节段。从解剖来看，随着腰椎节段的升高，椎板间隙的宽度逐渐减小，而椎板间隙与椎间盘水平的高度差则逐渐增大。Sakçı等的影像学研究表明，双侧侧隐窝线（用于标记椎板间隙宽度）在L2和L5分别为16.3±3.4mm和27.7±4.0mm，而椎板间隙高度与椎弓根中点连线的高度差在L2和L5分别为14.0±4.1mm和11.1±2.4mm[9]。与低位腰椎操作不同的是，上腰椎椎板间隙小，椎板重叠部分大，椎间盘平面容易被椎板阻挡，这就要求术前影像学的细致评估，判断椎板遮挡的范围和间隙和椎间盘的高度差。经椎板间隙入路能够完成神经减压的全程可视化，在术中，应该尽量利用椎板间隙椭圆形的特点，通过获取更多的侧方空间，在充分地硬膜囊后方和侧方减压后，使得工作鞘能够旋转并挡开硬膜囊与神经根，在硬膜下方抓取髓核，这样可以最大程度上的避免硬膜的损伤。

本例患者以根痛症状和脊髓受压为显著特点，L1/2椎间盘突出可以解释症状。患者过度肥胖，皮下脂肪厚度超过10cm，术前MRI模拟穿刺发现用约30-40度角经皮下至上关节突需要的穿刺路径超过13cm，对穿刺以及器械的长度提出极大挑战，且在术中调整穿刺点相对困难。术前CT三维重建发现右侧椎间孔并不大，且患者椎板间隙较宽，纤维环破口位置位于侧方，利用偏中线内下侧的穿刺入径，稍磨除腰1下缘内侧关节突，就能以较短的路径、较小的骨质破坏及稳定性影响抵达、摘除突出髓核，故我们最终选择了经椎板间隙入路内镜手术，术后患者疗效满意。综上所述，脊柱内镜手术的术式选择依赖精细的术前评估和对于不同术式优点的应用，同时也需要器械的改进和导航的发展，才能够将脊柱内镜手术做到炉火纯青。

参考文献

▼向上滑动查看

1.Sanderson S, Houten J, Errico T, Forshaw D, Bauman J, Cooper P. The unique characteristics of “upper” lumbar disc herniations. Neurosurgery. 2004;55:385–389. discussion 389.

2.Albert T, Balderston R, Heller J, Herkowitz H, Garfin S, Tomany K, An H, Simeone F. Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord. 1993;6:351–359.

3.Yüce I, Kahyaoğlu O, Mertan P, Çavuşoğlu H, Aydın Y. Analysis of clinical characteristics and surgical results of upper lumbar disc herniations. Neurochirurgie. 2019;65:158–163.

4.Lee D, Park K, Park M. The comparative analysis of clinical characteristics and surgical results between the upper and lower lumbar disc herniations. J Korean Neurosurg Soc. 2013;54:379–383.

5.Jing, Z., Li, L., & Song, J. (2021). Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for upper lumbar disc herniation: a retrospective comparative study. American journal of translational research, 13(4), 3111–3119.

6. Shin MH, Bae JS, Cho HL, Jang IT. Extradiscal epiduroscopic percutaneous endoscopic discectomy for upper lumbar disc herniation a technical note. Clin Spine Surg. (2019) 32(3):98–103.

7.Wang Z, Jian F, Wu H, Wang X, Wang K, Duan W, Liu Z, Chen Z. Treatment of Upper Lumbar Disc Herniation with a Transforaminal Endoscopic Technique. Front Surg. 2022 Apr 28;9

8.Ahn Y, Lee SH, Lee JH, Kim JU, Liu WC. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation: clinical outcome, prognostic factors, and technical consideration. Acta Neurochir (Wien). 2009 Mar;151(3):199-206.

9.Sakçı Z, Önen MR, Fidan E, Yaşar Y, Uluğ H, Naderi S. Radiologic Anatomy of the Lumbar Interlaminar Window and Surgical Considerations for Lumbar Interlaminar Endoscopic and Microsurgical Disc Surgery. World Neurosurg. 2018 Jul;115:e22-e26.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科谷驰副主任医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）

点击进入浙大二院神外官方账号

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。