问题一：

进展性脑出血适合内镜手术吗？

进展性脑出血，是指二次颅脑 CT 扫描显示患者的出血病灶范围较首次扫描结果有明显增大,或出现新增出血病灶。如何对进展性脑出血患者进行及时有效治疗,是神经外科临床医师需解决的重要问题。对于进展性高血压脑出血适不适合内镜手术治疗，这是内镜手术治疗中一直争论的话题。孰胜孰负，各持己见：有曰：高血压脑出血紧急治疗的关键是控制出血，防止再出血，并防止疾病的进一步发展。因此对于高血压脑出血手术治疗时机，理论上应越早进行处理越效果越好，对于活动性出血，为了避免血肿进一步扩大带来更严重的损害，应尽早手术清除血肿、找到活动性出血点进行止血，过早或超早期（6小时内）手术对于缓解高颅压，减轻周围脑组织压力，提高治愈率和生活质量非常重要；

又曰：待出血稳定后手术可避免术中止血操作困难，有利于清除血肿，早期脑出血患者的生命指标仍不稳定，手术耐受性差，颅内出血尚未停止，此时，手术会增加手术后再次出血手术的风险，因此建议脑出血后6～24小时内进行手术为宜。

中国神经内镜下高血压脑出血手术治疗专家共识（2020）推荐手术时机：

如果血肿量较大，处于脑疝前期或形成脑疝，应立即急诊行颅内血肿清除术（Ⅰ类推荐，A级证据）；如果符合手术指征，且病情相对平稳，应完善头部CT血管造影术（CTA）检查，于发病后6~24 h（尽可能于发病后6~12 h）根据病情严重程度采取不同手术方式（Ⅰ类推荐，B级证据）。

这部分涉及活动性出血的问题，我的理解是：如果有活动性出血，出血量达到一定程度，处于脑疝前期或形成脑疝，应立即行颅内血肿清除术；如果病情相对平稳后，字面理解是出血停止了，病情相对稳定后可以采取不同的手术方式，这其中当然包括内镜手术治疗。至于何种治疗方式，应该根据各个医院条件、设备及临床医师对某种手术的熟练程度选择个体化治疗。

我科近日收治一例进展行脑出血病例，采取内镜手术治疗，现汇报如下：

桑广J，男，53岁，以“突发右侧肢体无力伴头痛2小时余”入院。入于2小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，右侧口角流涎，头痛头晕，恶心伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物。急诊颅脑CT检查提示：1.左侧脑出血2.腔隙性脑梗塞3.脑白质脱髓鞘4.脑萎缩，查体:嗜睡，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射正常，颈无强直，四肢：右侧肢体肌力1级，克氏征巴氏征弱阳性。

入院诊断: 

1.左侧基底节脑出血

2. 高血压3级很高危。

入院时CT如下：

应用3D Slicer三维重建并自动计算血肿量为13ml

入院5小时后，患者意识进一步加重，有嗜睡至浅昏迷状，J急性CT复查如下：

三维重建，自动计算血肿量约69ml，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，拟行内镜下微创血肿清除术。

问题二：

3D Slicer对于进展性血肿能预估术中活动性出血点的位置吗？

对于进展性脑出血来说，考虑出血点的位置一般为第一次CT扫描高密度血肿的大概位置，因为对于进展性血肿来说，第一次出血的量比较小，也相对局限了出血点的范围，但随着出血量的逐渐增大，活动性出血点虽有推移，但其大概位置不会偏移太明显，如果术中到第一次出血的范围内寻找，很大概率能找到出血的血管，相对减少了手术操作时间。

仔细看看第二次CT复查的片子，出血其包含了高密度的血肿和环绕其周的低密度血肿，其出血点的部位大概率包裹在高密度血肿的范围。

应用三维影像融合技术，融合了第一次和第二次的CT数据并三维重建描记了第一次血肿的范围（红色区域）、第二次血肿的范围（绿色区域）和第二次血肿中高密度血肿的范围（深蓝色区域），可以看到红色血肿范围完全包裹在蓝色及蓝色血肿范围内。

手术中能不能设计鞘管的置入靶点在血肿红色区域范围内呢？如果按照这种理念手术治疗，直奔主题，精准止血，是不是更加符合精准微创的理念呢？我想答案应该是肯定的！

术中选择Kocher点为鞘管入颅点，铣去骨瓣

自制Endoport鞘管，12号脑室引流管穿刺定位减压后，5ml鞘管鞘管预扩张后，置入10ml注射器鞘管，行内镜手术操作。

术中...

骨瓣复位

术后8小时CT 复查

高血压脑出血的主要治疗方法仍是手术，因此选择合适的时机和合适的手术方法极为重要。适当及时的手术对于挽救患者的生命，降低神经功能障碍的程度，降低复发率具有重要的现实意义。

神经外科界没有关于何时以及如何操作的统一观点和标准。发病后6～24 h的小骨窗微创血肿清除术适合大多数高血压脑出血患者，疗效较佳。但不绝对，具体问题还要具体分析，要根据每个患者的实际情况制定个体化的治疗方案，这样才有助于降低致残率、死亡率、复发率，改善患者的预后，提高生存质量。

附：注射器自制Endoport详细过程——

1、备5ml，10ml注射器各一只、无菌橡胶医用手套一只、神经外科手术用骨蜡一包、直剪刀一把、七号丝线一根（上述材料手术器械台上均可找到）。2、拔出10ml注射器内芯，用直剪刀把注射器前端剪去，留取的注射器筒前端尽量光整，避免毛刺。

3、注射器内芯的前端黑色的芯帽手都去掉，仅留白色的注射器拉杆备用。

4、剪取灭菌手套的一根指套备用

5、以骨蜡在注射器推拉杆前端塑形呈圆锥状，以便于推挤脑组织，建立Endoport内镜通道，注射器外筒前端要用骨蜡涂抹，减少毛刺、摩擦，减少脑组织损伤。

6、成形后的简便注射器内镜Endoport通道

7、5ml注射器Endoport自制方法同上，5ml注射器通道主要用于预扩张通道（高手另论），而不是直接置入10ml通道，全程应持续冲水，尽量减少通道建立过程中工作通道与脑组织之间的摩擦，减少机械性副损伤。