脑血管疾病是全球第二大死因，其中卒中是单病种致残率最高的疾病；据调查2005年因卒中死亡人数达570万，2015年650万，2030年780万。

中国卒中发生率是全世界最高的国家之一，与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵。

卒中与认知功能障碍的发生显著相关。卒中后认知功能障碍的发病率高，在20%-80%之间，其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同。

据最新数据，中国40岁以上人群的卒中的患病率达2%，中国也是世界上卒中发病率最高的国家之一。卒中极易导致认知功能障碍，从而严重影响患者的生活质量及生存时间。

卒中后认知障碍是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。

根据认知障碍的严重程度，可分为PSCI非痴呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia, PSCI-ND）和卒中后痴呆（Post stroke dementia, PSD）。

卒中后认知障碍与血管性认知障碍概念的比较

血管性认知障碍（VCI）：VCI作为一个广泛的概念涵盖了所有可能由血管因素导致的认知损害，强调了血管因素作为一种可预防和可治疗的病因在认知障碍发生中的重要作用。VCI诊断标准中要求有明确的脑血管病相关临床或影像证据，但不一定要求有卒中病史。

卒中后认知障碍（PSCI）：作为VCI的一种亚型，PSCI强调的是卒中事件触发认知功能障碍，早期即可发生，并可被早期识别、管理和干预。

PSCI病程

脑血管疾病使大脑处于危险，在缺血性卒中后进展为轻度认知功能障碍（Mild cognition impairment, MCI）或痴呆，也可以使MCI者恶化而为PSD。

（MD：混合型痴呆或痴呆）

• 系统评价研究发现多种危险因素与PSCI相关。从预防的角度，可以分为两大类：不可干预因素和可干预因素。

• 无症状脑梗死和关键梗死部位（左侧中额回、左侧角回、左侧基底节、左侧前中丘脑）及部分传导束（右侧皮质脊髓束、左后侧下小脑、左侧弓形束、左侧基底节周边白质）亦为PSCI的独立危险因素。

PSCI的分型主要分为（1）多发梗死型；（2）脑小血管病；（3）关键部位梗死型；（4）脑出血；（5）混合型。

1、多发梗死型

多有局灶神经功能缺失，如偏瘫、偏盲、语言障碍、假性球麻痹、病理征阳性等症状及体征。认知障碍常表现为斑片状（某一功能明显受累而另一功能相对保留），累及MCA以失语为主，累及ACA以无动性缄默和淡漠为主，累及后循环区则以遗忘、失算和失认为主。影像学检查常发现大片区域的CBF低灌注，特别是双侧大脑中动脉流域，累及到丘脑、额叶、颞叶周围，甚至外侧裂也有受累。

2、关键部位梗死型

①丘脑梗死：与认知相关的丘脑责任血管为旁中央动脉，引起意识水平、记忆学习能力下降，虚构、时间定向力减退、人格和社会行为异常以及遗忘症。②额叶-扣带回梗死：情感迟钝、目标-定向行为受损，易冲动，反社会，不当性行为、意志丧失等。③基底前脑：基底节性失语、情绪辨别障碍、记忆和注意障碍、视空间能力障碍以及精神障碍（如淡漠、激越、攻击性等）。④内侧颞叶和海马：记忆障碍、皮质盲、Anton-Babinski综合征、视物变形、视觉失认等。⑤优势角回区域梗死：Gerstmann 综合征。

3、脑小血管病

影像学上主要表现为新发小的皮质下梗死、脑白质高信号、可能为血管起源的腔隙性脑梗死、脑微出血、血管周围间隙以及脑萎缩。认知损害主要影响记忆、语言、执行功能及信息处理速度，特别是临床表现为轻偏瘫的不典型腔隙综合征患者，其主要表现为执行功能受损。

4、脑出血

认知障碍与脑出血的部位和血肿大小相关（如蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可加重认知障碍的程度），也与发病年龄有关；脑小血管病变导致的多发微出血灶也可能与认知障碍相关。

5、混合性及其他

以上类型的混合（如关键部位梗死伴有腔隙状态）和/或伴发其他类型认知障碍，例如AD。

PSCI的筛查原则

• 推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估

识别PSCI高危人群：在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知功能下降的卒中患者。

个体化选择评估工具：根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择。

卒中后认知障碍筛查流程

• PSCI辅助检查方法主要有：神经心理学评估、神经影像学检查和危险因素筛查；其中，神经心理学评估是识别和诊断认知障碍的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具。

PSCI的诊断与评估

• PSCI的明确诊断需要进行临床、影像、神经心理三个方面的评估

认知评估注意事项

• 推荐对于PSCI的高危人群住院期间有评估条件就进行基线认知评估。

• 推荐对于卒中人群随访中定期评估。每三个月评估认知状态。

评估人员：需接受该量表专业培训

评估共病：认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响；要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献

评估时机：目前PSCI研究通常采用脑卒中后每3个月作为认知评估时间；2016 AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（Ⅰ级推荐）

卒中急性期的神经心理评估

1.卒中急性期的认知评估可用于预测PSCI的发生，有助于PSCI高危人群的早期识别和早期干预

2.评估卒中前的认知状态和简短的认知测试都是必要的。老年认知功能减退知情者问卷（informant question naireon cognitive decline in the elderly, IQCODE）适合于卒中单元内尽早评估患者卒中前的认知状态，1.5-3min的简易认知评估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期认知功能筛查。可用“90秒4问题提问法”对患者可能存在的卒中后抑郁进行筛查。

卒中恢复期的神经心理评估

1.PSCI的认知功能改变是一个动态过程，卒中后每3个月进行认知功能随访是较为适当的。

2.卒中后3个月作为确诊的认知评估时间点，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显，可使用整体认知评估量表（MMSE和MoCA）进行认知损害的筛查。

3.若评估结果提示整体认知功能受损，则至少有一个认知域存在损害，可考虑PSCI的诊断；若评估结果未提示整体认知功能受损，则需完善包含各个认知域的全套认知测验（如NINDS-CSN），以及针对卒中后语言障碍，采用波士顿命名测验（BNT）和词语流畅性测验 （verbal fluency test, VFT）进行评估。

PSCI的明确诊断需要进行临床、影像、神经心理三个方面的评估。临床评估应通过病史和体格检查重点明确卒中的诊断，以及是否存在认知损害和生活、工作能力下降。搜集可以排除其他原因所致认知障碍的信息；搜集PSCI的危险因素，以识别出PSCI的高危人群。MRI为影像评估金标准，评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）、脑梗死（部位、大小、数量）脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量）。

PSCI的预测

目前为止，还未有证据发现可以用于预测PSCI的生物标志物，但最近的大样本研究和系统评价表明了卒中急性期过高或过低的血压水平、影像学上的全脑萎缩和颞叶内侧萎缩以及左侧大脑的关键脑区梗死（左侧角回、左侧基底节、左侧基底节周边白质）均具有预测价值。

PSCI生物标志物研究的一项重要任务是明确PSCI的危险因素及其对认知障碍的贡献大小，并根据危险因素、生物标志物及遗传风险评分，建立一套对卒中患者PSCI的风险评估体系。

PSD/PSCI的诊断依据需至少评估5项认知域：①执行功能；②注意力；③记忆；④语言能力；⑤视空间功能。

对于PSCI提倡及早筛查发现、及时综合干预的原则。综合干预包括对已知危险因素的干预、药物治疗和康复治疗。

控制血管危险因素可预防PSCI

• 卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是卒中后认知障碍预防的根本方式。

PSCI预防共识推荐

PSCI认知症状的治疗

药物治疗

a.多奈哌齐、卡巴拉汀可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力b.美金刚的安全性和耐受性好，对卒中后失语可能有效

C.加兰他敏对PSCI可能有效，但安全性和耐受性较差

d.尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞、银杏叶提取物、胞磷胆碱和己酮可可碱、甘露特纳胶囊对改善卒中后认知障碍可能有效

e.某些中成药对卒中后认知障碍的疗效不确切

PSCI精神行为症状早期首选非药物治疗

卒中后认知障碍的康复训练

补偿训练策略：重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害去管理自身的认知障碍。

直接修复认知训练：重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。

康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）。

PSCI对卒中的康复带来不利影响，应当纳入卒中后综合管理体系中。对患者进行及时的认知损害评估，并及早采取综合的干预措施是提高卒中患者康复管理质量的重要环节。