提示
前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。
病史简介
患者，男性，43岁，因“肢体麻木3月余，加重伴肢体乏力1月”入院。
患者3月前双手麻木，未见肢体疼痛、大小便失禁、畏寒发热等不适，未重视就医。1月前出现麻木加重，并伴左侧肢体乏力、行走不稳，至当地医院就诊，查颈椎MRI提示颈5-6椎间盘突出，脊髓受压。为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“颈5-6椎间盘突出”收治入院。
入院查体：神清、精神可。颈软，肢体浅感觉减退，右侧正常，左侧肢体肌力4级，肌张力不高，腱反射无亢进，双侧Hoffmann征阳性。
入院后查磁共振、CT显示：颈5-6椎间盘突出，旁中央型，脊柱受压变形（图1）。
图1. 术前颈椎MRI（A-B）和CT（C）提示：颈椎5-6椎间盘旁中央型突出，脊髓受压变形。
诊治经过
完善术前检查，排除手术禁忌，提交科室讨论：患者肢体麻木3月，加重伴左侧肢体乏力1月，MRI提示颈5-6椎间盘突出，左旁中央型，脊髓受压变性。手术指征明确，计划进行颈5-6经皮脊柱内镜下突出髓核切除术。
手术经过：患者取俯卧位，头架固定。按手术规划定位导航到颈5-6，中线旁开左侧约5cm取0.8cm直切口，稍向中线侧置入穿刺针、穿至颈5-6左侧关节突内缘，导航监测下置入镜鞘导杆，再次定位确认无误后置入镜鞘，退出导杆，置入经皮脊柱内镜系统。此后操作在镜下进行：镜下确认解剖标志点，由椎板间隙外侧V点处，起磨钻配合椎板咬钳切除下位部分椎板，咬除左侧黄韧带，逐渐向内显露硬脊膜外侧缘，见突出椎间盘组织，直角探针探查纤维环破口，预电凝后蓝钳扩大破口，突出的髓核组织随即膨出，摘除后可见硬膜囊压迫有所缓解。内镜下继续由外侧开始逐块切除突出的髓核，逐步向内探查剩余的髓核组织并彻底清除后，检查硬膜囊松解减压，消融探头局部止血、纤维环成形。移除内镜及镜鞘，一针缝合皮肤。
患者术后第一天下地活动，麻木感减轻，左侧肢体肌力明显好转。
术后复查颈椎MRI提示术后颈5-6突出髓核切除，硬膜囊受压缓解（图2）。
图2. 术后颈椎MRI（A-B）、CT（C-D）提示：颈5-6突出髓核切除，脊髓受压缓解。
CT-VRT可清晰显示术中椎板开窗，颈5-6左侧小关节突完好保留（图3）。
图3. 术前术后CT-VRT对比：A：术前，B：术后复查，颈5-6上下部分椎板术中磨除，显示骨窗（红色箭头）。左侧小关节突完整保留。
术后病理提示：颈5-6纤维软骨组织，伴黏液变，符合椎间盘突出改变。
术后5年随访，颈椎椎间隙高度保持良好，颈椎曲度无明显变化，未出现节段不稳等情况（图4）。
讨论
依据Kokubun提出的分类（图5），颈椎间盘突出可分为中央型、旁中央型和侧方突出型[1]。旁中央型指突出椎间盘位于脊髓侧方及神经根起始部，可同时出现脊髓受压和神经根受压的症状和体征。
图5. 椎间盘突出分类：A. 正常椎间盘；B.中央型椎间盘突出；C. 旁中央型椎间盘突出；D. 侧方型椎间盘突出（图源网络）。
2007年德国Ruetten等首次报道了颈椎后路经皮脊柱内镜椎间盘切除术（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy, PPECD）[2]并进行和颈前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）的对比研究，自此PPECD逐渐被认为为ACDF的一种有效替代或补充治疗方案[3]。但大多数PPECD的临床研究主要围绕着侧方型椎间盘突出的治疗展开。同时，也有部分学者指出脊柱内镜这样的非融合性手术属于“过渡手术”，术后存在出现椎间隙高度丢失、颈后凸和节段不稳的情况发生[4,5]。随着脊柱微创手术方式的成熟和手术器械的发展，内镜技术蓬勃发展，近年来出现不少关于经皮脊柱内镜治疗颈椎旁中央型椎间盘突出的报道[6]。
旁中央型椎间盘突出患者的手术治疗关键是对神经根和脊髓的彻底减压，内镜下切除旁中央型椎间盘突出术中磨除骨窗较常规要向外侧的上、下椎板延伸，以创造通道以更大外侧倾角斜行进入椎管的操作角度（图6）。骨窗的大小根据髓核在中央椎管的突出位置和大小决定。进入椎管后暴露神经根和硬膜囊外侧，首先检查靠外侧的突出髓核组织，行神经根管扩大减压和神经根粘连松解操作。可考虑进行椎体后上缘部分骨质的磨除以进一步扩大神经根和硬膜囊的缓冲空间。沿椎体后上缘凹陷区向中线探查，先行神经根腹面外侧髓核摘除，借由减压得到的空间由外向内清除剩余的髓核，最终完成靠近中央区的突出髓核清除。对于硬膜囊侧的操作需在保持清晰术野直视下进行，务必轻柔、不可急躁，与腰椎不同，颈椎内镜手术操作中镜鞘原则上不进入椎管作硬膜囊格挡，避免挤压脊髓造成伤害。
图6. 处理不同分型椎间盘内镜角度示意：A. 处理侧方型椎间盘内镜以内侧倾角进入椎管；B. 处理旁中央型椎间盘内镜以外侧倾角进入椎管（胡鑫奔绘图）。
值得注意的是，PPECD治疗旁中央型椎间盘突出讲求的是“策略性减压”，勿追求过度减压。当遇到预计存在中央髓核粘连的患者，宜可行尝试朝腹侧面的松解粘连，如操作困难可予保留中央小部分髓核组织，通过适当扩大椎板开窗获得充足的补偿性间接减压，避免对脊髓造成过度牵拉和干扰。[7]对于硬膜囊受压程度超过硬膜囊矢状径1/3的患者，应谨慎选择内镜术式，防止减压不彻底和脊髓损伤情况的出现。[8]该病人脊髓型颈椎病症状相对典型，于2016年完成手术随访至今，症状改善良好，无复发。椎间隙高度保持良好，颈椎曲度无明显变化，未出现节段不稳等情况。
综上所述，通过经皮脊柱内镜手术治疗旁中央型椎间盘突出，只要计划周密、操作得当，是一种安全、有效的微创术式，术中能进行对神经根管和椎管前后方的充分减压，同时最大程度的保留患者的颈椎功能。目前我们团队已经完成了多例经皮脊柱内镜下旁中央型椎间盘突出的治疗，相关经验正在归纳总结。
参考文献
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科胡鑫奔博士整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
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