目的:

靠近视神经通路的脑膜瘤通常适合显微手术减压，如果是较大的视神经周围脑膜瘤则更适合。但显微手术本身对视力有风险，肿瘤越大，风险越大，术后恢复视力的可能性越低。分割立体定向放射治疗通常用于此类病例。本研究的目的是评估单次立体定向放射外科(SRS)治疗大的(≥10 cm³)视神经周围颅内良性脑膜瘤的长期疗效和安全性。

视神经周围脑膜瘤是指靠近或接触视觉通路的脑膜瘤。典型的治疗方法是显微手术切除，特别是当有明显的压迫导致视力损害时，这种情况在较大的肿瘤中更为常见。然而，由于肿瘤靠近神经血管结构，在显微手术中遇到了困难，在肿瘤暴露和剥离过程中存在发病风险。此外，硬脑膜和海绵窦的浸润使肿瘤切除更具挑战性。完整切除视神经周围脑膜瘤也受到影响，增加了延迟复发的风险。对于较大的肿瘤，所有这些风险都被夸大了。传统上，对于大的鞍旁脑膜瘤患者，立体定向和非立体定向分割放疗是相关的选择最近，有报道称使用大分割和容积分期技术治疗大的和位置重要的脑膜瘤。本研究的目的是评估单次伽玛刀放射外科(GKRS)治疗大的视神经周围脑膜瘤的安全性和有效性。

方法:

本回顾性研究纳入175例经单次SRS治疗的大的(≥10 cm³)视神经周围良性脑膜瘤患者。视神经周围脑膜瘤是指接触、压迫或在视神经通路3mm以内的脑膜瘤。中位肿瘤体积为15 cm³(范围10-57.3 cm³, IQR 8.4 cm³)。处方剂量中位数为12 Gy(范围9-14 Gy, IQR 1 Gy)。

患者人群

医院伦理审查委员会批准了这项研究。

由于这是一项回顾性研究，不需要正式的同意。我们从数据库中提取了2001年7月至2015年2月期间接受治疗的所有脑膜瘤患者的记录。然后对1586例患者进行个案回顾，以提取与视觉器官相关的脑膜瘤患者，其中包括365例患者。然后将纳入标准应用于这些患者，结果是213例患者。38例失访。本研究最终纳入175例经单次立体定向放射外科(SRS)治疗的大的视神经周围脑膜瘤(≥10 cm³)患者。我们的研究纳入标准为距离视神经通路3mm内的良性脑膜瘤(WHO I级)，但未接触或接触或压迫视器官。排除神经纤维瘤病2型或脑膜瘤病患者，既往接受过放射治疗的患者，以及组织学证实的非典型/恶性脑膜瘤(WHOII级或III级)患者。先期SRS治疗被认为是老年患者、相关合并症和拒绝手术的治疗方案。在这些病例中，诊断基于脑膜瘤的神经影像学特征，包括均匀强化、轴外位置、钙化征象和/或硬脑膜尾征。讨论了各种治疗方案，并获得了所有患者的知情同意。

放射外科技术

局部麻醉后应用Leksell立体定向头架(G型, Elekta AB)。进行MRI增强检查，包括1.5 mm层厚的T1加权增强序列。在有眶内成分的肿瘤中，进行脂肪抑制图像。使用GammaPlan工作站(Elekta AB)对导入的图像进行计划，直到2012年使用C型伽玛刀 (Elekta AB)进行治疗，之后使用Perfexion型(Elekta AB)。所有MRI切片均显示肿瘤轮廓。危及器官是视神经通路，只要有可能，就会画出功能正常的视神经。所需的剂量学标准是处方剂量为12Gy，靶标覆盖率为90%或以上。当视觉通路被肿瘤遮蔽而不能完全识别时，就认为它在肿瘤边界周围被移位了。此外，边缘剂量在12 Gy以下有所降低。通过保持视觉通路的最大剂量低于9Gy来指导处方剂量。例外的是一例术后可疑快速生长的患者，尽管组织病理学诊断为良性(WHO I级)，在这种情况下，我们使用14 Gy作为边缘剂量。处理参数汇总如表1所示。

随访

第一年每6个月随访一次，此后每年随访一次。在出现新症状或症状恶化的患者中，进行额外的影像学检查。临床评估由同一两位高级神经外科医生(W.A.R.和A.M.N.E.S.)在伽玛刀中心现场进行。这是为了确保记录数据的一致性和准确性。在直径测量中至少两个最大轴相被认为有20%或更大的显著的改变。在可行的情况下，患者接受薄层增强MRI，并将其导入GammaPlan软件，并与治疗MRI共同注册。进行体积测量。≧10%的体积变化被认为是显著的。除影像学外，治疗前和每次随访时均进行视野检查。无用视觉被定义为对视野有三个或三个以上象限的影响。盲视被定义为对所有四个象限都受影响。同样，对于治疗后随访中视野的评估，我们也采用了象限法。与治疗前的视野相比，一个或多个象限的改善或恶化被用作视觉评估工具。放射副反应(ARE)定义为肿瘤邻近区域T2加权MR图像上出现新的或升高的高信号，伴有或不伴有相关的新的或恶化的神经症状.所有患者或其监护人均知情同意。

结果:

中位随访时间为72个月(范围13-217个月，IQR 65个月)。肿瘤控制率92%。5年和10年无进展生存率分别为97%和80%。169例患者(97%)报告了良好(较好/稳定)的视觉结果，6例患者(3%)报告了不良(更坏)的结果。21例患者(12%)观察到暂时的放射副反应，但只有7例患者(4%)出现症状。63例患者术前视野检查为眼盲或无用眼。17名患者(27%)失明/无用眼视力改善，46名患者(73%)视力保持不变。36例(61%)眼神经麻痹得到改善。肿瘤缩小并不是颅神经改善的先决条件。

讨论：

视神经周围脑膜瘤通常是手术的候选者，如果它们很大并引起神经功能障碍，则更需要手术。推荐的方法是部分切除或次全切除，然后对残留肿瘤进行SRS治疗。与在这个位置进行手术相关的并发症可能会阻止患者和外科医生进行手术。这些疾病包括视力障碍，卒中相关血管损伤的风险，动眼神经和/或三叉神经损伤，以及脑膜炎较大的视周脑膜瘤术后障碍发生率较高。术后颅神经改善的概率与切除的程度无关。此外，术前视力状况及视路受压程度与术后颅神经恢复直接相关。显然，这些因素在较大的肿瘤中更为明显。在本研究中，在接受过手术的患者中治疗前视野缺损更为常见。据报道，接受手术切除的患者比单纯接受SRS的患者发生颅神经病的概率更高。大颅底脑膜瘤不太可能采用全切除或次全切除治疗，从我们的数据中可以看出，大多数病例为先期SRS，突出了不愿对该位置的脑膜瘤进行手术。一些较早的研究探讨了SRS治疗颅底脑膜瘤，特别是海绵窦脑膜瘤。最近，一些研究小组报道了SRS治疗靠近视路的鞍旁脑膜瘤(表6)。肿瘤控制率从86%到100%不等。5岁时的PFS为87% - 96%，10岁时为69% - 93%。目前的研究报告了类似的结果，肿瘤控制率为92%，5年和10年的PFS分别为97%和80%。随访时间的长短已被强调为肿瘤控制的一个预测因素。在随访时间持续时间>5年的研究中,10年PFS在69% ~ 85%之间。Cohen-Inbar等报道了4%的病例在辐射野以外的进展，与当前研究的结果相似。对这些病例的仔细回顾表明，在我们早期的病例中，靠近视器官的部分肿瘤被故意排除在靶区之外。早期的研究使用了高得多的剂量，要么是基于直线加速器，要么是在GammaPlan引入之前，因此不能与最近的研究进行比较。

肿瘤体积和边缘剂量已被广泛报道影响生长控制。在目前的研究中，结果显示，肿瘤体积≥20 cm³的肿瘤控制较差，肿瘤压迫视神经通路，这两者都与使用较低的处方剂量有关。为了保护邻近的视路免受辐射损伤，我们降低了剂量，我们发现边缘剂量<12Gy与较低的肿瘤控制相关。Williams等报道肿瘤>5 cm3体积受照平均边缘剂量为12.7 Gy与<5 cm3肿瘤的相比 (15 Gy)。Starke等报道，体积>14立方厘米，肿瘤控制较差。 Sheehan等人也发现特别是体积>立方厘米的较大肿瘤的肿瘤控制较差。

关于边缘剂量，Cohen-Inbar等人发现边缘剂量≥16Gy的肿瘤控制较佳。他们还认为3年时的肿瘤控制可以预测长期控制，但在我们的系列研究中，肿瘤进展的平均时间为5年。其他作者认为，≥12 Gy的更保守的边缘剂量和≥14 Gy可以实现良好的肿瘤控制。在我们的系列报道中，较长的随访时间与较差的肿瘤控制相关，并且在其他研究中发现这是一个重要的预后因素。然而，较长的随访时间也与较高的肿瘤收缩率相关，Williams等也有类似的报道。肿瘤收缩的其他预测因素是肿瘤体积较小，这等同于与视神经通路的距离较远，我们也发现这是另一个重要因素。在几乎一半的患者中，容积评估被发现与较高的肿瘤收缩率相关。这是可能的，因为该方法的准确性可以检测到肿瘤体积的更细微的变化。Cohen-Inbar等报道了SRS治疗鞍旁脑膜瘤后容积评估的使用，并发现该方法能够在随访中较早地检测到体积变化。Feigl等的一项早期研究也表明，通过治疗后图像的定量体积评估，可以更准确地检测到肿瘤体积缩小。既往手术报道对肿瘤控制有显著的负面影响，可能与术后图像难以准确描绘肿瘤及其周围结构有关。在目前的研究中，情况并非如此，其他作者也没有发现这种影响。

我们报道97%的患者有良好的临床结果。其他研究报告了77%-97%的患者有良好的临床结果(表6)。临床改善的报告从8%到66%不等。鞍旁脑膜瘤最常影响的颅神经是视神经和动眼神经。在当前的系列研究中，分别有50%和40%的患者报告了视觉和非视觉改善。61%的受影响患者出现了眼神经改善。有趣的是，肿瘤缩小和视力改善之间没有相关性，因为即使肿瘤大小没有变化，视力也有改善。即使使用体积测量，我们也没有发现肿瘤缩小和临床改善之间的联系。事实上，临床改善(无论是视觉上的还是非视觉上的)分别在平均14个月和9个月之前出现任何可检测到的肿瘤体积缩小，而30个月是肿瘤消退的平均时间。然而，已有报道称肿瘤体积较小，临床疗效良好。这在一定程度上可以解释如下事实:视力下降通常是由肿瘤进展引起的，而不是像我们的系列和其他研究中发现的放射性视神经病变。

治疗前视力状况和既往手术是视力改善的显著负预测因子，其他研究也发现了这一点。这可能是由于视神经通路的脆弱性增加，除了已经受到肿瘤压迫的敏感神经外，还遭受了手术的创伤。动物研究表明，受压的视神经比未受压的视神经对辐射损伤更敏感。关于辐射引起的视神经病变，在目前的系列中没有观察到，先前的研究发现，剂量<10Gy照射视觉器官是安全的。我们能够在大多数患者中给予11-12 Gy的边缘剂量，同时保持视觉器官受照<10Gy。此外，不包括危及器官中无功能的视神经，使我们能够提供较高的剂量，更好的适形性和较高的辐射覆盖范围。视神经无功能是由视野检查中完全视觉缺失确定的。有报道称，由于SRS治疗鞍旁脑膜瘤，导致AREs的发生率为3%-12%(表6)。我们发现治疗前存在的脑水肿与较高的AREs发生率相关，这在以前的报道中有报道。SRS治疗后颅神经障碍的发生率为6%至13%。然而，这通常是边缘剂量高于目前研究中使用的剂量。Han等人发现边缘剂>13Gy与较高的颅神经病变风险相关。这可能解释了中位边缘剂量为12Gy的患者缺乏辐射诱发的颅神经病变。

由于对接近关键结构的较大肿瘤必须进行剂量折衷，因此引入了大分割SRS肿瘤的概念。在这种方法中，对肿瘤施用生物效应剂量，同时保存敏感的邻近结构。据报道，大分割治疗鞍旁脑膜瘤的肿瘤控制率为93%-100%，并发症发生率为0%-10%。然而，与报告单次治疗的患者相比，该系列的大多数患者数量相对较少或随访时间较短，或两者兼而有之。分割的概念旨在利用正常和病理组织之间的不同恢复模式来减轻辐射损伤，同时实现肿瘤控制。在这种情况下，脑膜瘤大多是良性肿瘤，周围的正常组织都是晚反应组织。因此，应用分割治疗并不会优先在良性肿瘤中产生比周围正常组织更大的损害。据报道，较高的剂量可实现较好的肿瘤控制，单次SRS的优势由此而来。Bunevicius等人发现单次SRS与大分割SRS相比，具有更好的肿瘤控制效果。然而，与单次SRS相比，大分割病例的数量较少，因此容易产生偏倚。体积分期已经成为一种能够治疗较大肿瘤的技术，同时保持每次分割大剂量的概念。关于大型危重部位脑膜瘤体积分期的有限报道显示，肿瘤控制在86%至100%之间，良好的临床结果为45%-100%，0%-15%的患者有急性反应。平均随访时间为39 - 101个月。这些研究的结果与目前的研究结果非常相似。在涉及两种技术(体积分期和大分割)的随机临床试验进行之前，可以肯定地说，两种方法似乎都比另一种更优或更有优势。截至2011年，我们采用体积分期SRS治疗肿瘤体积>15 cm3的视神经周围脑膜瘤，通常分两次，间隔3-4个月。我们相信这种方法同大分割SRS治疗一样安全有效。

结论:

SRS是治疗大的视神经周围脑膜瘤的一种安全有效的治疗方法。

SRS为大的良性视神经周围脑膜瘤提供了有效和安全的治疗选择。如果可行，应通过显微手术进行肿瘤减积。对于大的视神经周围脑膜瘤，单次SRS和大分割SRS的比较结果有待作进一步研究。