2023年03月03日发布 | 1303阅读

神经内镜、Endoport、高血压脑出血手术治疗

吴阳

河南省人民医院豫东分院

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病例一


Z修某,男,33岁,以“肢体活动障碍伴意识不清一小时”为入院。于入院前一小时无明显诱因出现肢体活动障碍,站立不稳,休息后无缓解,随后出现反应迟钝,意识不清伴恶心、呕吐两次,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,急诊CT平扫(2023-2-28)示:左侧脑出血破入脑室系统,腔隙性脑梗塞。


既往:“高血压病”病史五年,未治疗。查体:呈浅昏迷状态,GCS评分7分;无言语反应;刺痛时肢体屈曲、不能定位。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝;颈强直,左侧肌张力可,右侧上下肢肌张力弱。


神经反射:左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性,右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。


初步诊断: 


1.大脑半球的脑内出血,皮质下(DIP入组病名);


2.高血压病3级(极高危);


3.腔隙性脑梗死。


入院时CT(10mm/层)



3D Slicer三维重建并主动计算血肿量,约47ml。



透视化状态下显示血肿在颅内的位置,为手术提供三维定位。



术前模拟穿刺置管路径(鞘管穿刺点Kocher点至外耳道连线为穿刺路径),靶点正位于血肿中心。



手术选择平行于矢状面的直线型切口。




颅骨钻孔



游离后放大的小骨瓣



Endoport鞘管



问题一:Endoport鞘管是一次性置管到位血肿底部,边清除血肿边退管或是鞘管进入血肿腔后边清除血肿边深入鞘管呢?


河南省人民医院住民权帮扶神经外科孙玉学主任手术中...



术后第一天CT复查,血肿清除良好,患者意识好转。



延安大学附属医院神经外科贾云峰教授关于脑出血内镜手术的观点:


1、高血压基底节脑出血一般选择经额部皮层入路血肿清除术,内镜下经额清除脑实质内血肿,可减少纤维束的再次损伤,理论上改善术后功能恢复情况;


2、不应拘泥于某种技术(掌握更多的术式更好),应以最大程度减少医源性损伤,促进功能恢复为目的;


3、切口一般选择直形、" S "形、弧形切口,牵开器力量适度,避免过度牵拉(宁愿适当长一些);


4、钻孔、铣刀成型骨瓣时避免接触皮缘电凝、铣刀的使用不当会影响切口血供及后期愈合;


5、直切口,骨窗在切口下,容易局部积液,影响,愈合,横行切口,和皮纹不能吻合,不适宜延长切口,影响美观;


6、切口避开血管、充分游离蛛网膜及软脑膜;推移血管后;明胶海绵保护血管。


Endoport鞘管置入问题:


无论哪种鞘管置入方法,以下操作对脑组织均具有保护作用。


1.先行穿刺血肿腔减压,避免通道的容积效应造成瞬间的颅内压增高,导致医源性损伤。


2.逐层扩张(类似Seldinger技术)


3. 全程应持续冲水,尽量减少通道建立过程中球囊导管、工作通道与脑组织之间的摩擦,减少机械性副损伤。


4.置入通道前充分游离软脑膜,可减少出血及机械性牵拉损伤。


5.必需预扩张成型通道,不是直接置入。


6.尽量减少通道进入的次数。


7. 若需要摆动套筒,等脑组织松弛后再行摆动(合适的靶点选择就能减少摆动的概率),避免机械性损伤。


病例二


吴素L,女,62岁,以“意识不清两小时”入院。两小时前发现患者昏倒在床上,意识丧失,呈酣式呼吸,呼之无反应,左侧肢体可不自主轻微活动,恶心、呕吐两次,呕吐物为胃内容物,急诊CT平扫(2023-3-1)示:左侧脑出血,腔隙性脑梗塞?


查体:浅昏迷状态,GCS评分7分;无言语反应;刺痛时肢体屈曲、不能定位,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝;颈强直,左侧肢体肌张力可,右侧肢体肌张力弱,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力1级。


神经反射:左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性,右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。


初步诊断: 


1.大脑半球的脑内出血,皮质下;

2.高血压病3级(极高危)。


入院时CT



应用3D Slicer三维重建血肿并模拟定位,血肿36ml。



OM线上数字定位血肿。



术中:把数字影像搬进手术室。



术后第一天CT复查,血肿清除良好,患者已清醒。



问题二:为什么靠近颞部皮层的血肿也要经额内镜手术治疗?


河南省人民医院神经外科孙玉学博士有如下考虑:


左侧为优势半球,出血侧皮层仍保留功能,该病例血肿虽然靠近皮层,容易找到血肿,但其形态呈长轴纺锤形,手术如果选择: 


1、颞部入路,手术路径将垂直于基底节区血肿长轴,要求术中套筒摆动的幅度较大,加大纤维束损伤的风险,狭长的血肿颞部入路会导致血肿残留,血肿清率欠佳;


2、经额入路,手术路径平行于白质纤维束,术中套筒摆动的幅度小,手术路径区域上功能区和重要血管少,纤维束损伤小,平行于血肿长轴,血肿不易残留,血肿清除率高。


神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术,更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势,更是一个时代。



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