病例一

Z修某，男，33岁，以“肢体活动障碍伴意识不清一小时”为入院。于入院前一小时无明显诱因出现肢体活动障碍，站立不稳，休息后无缓解，随后出现反应迟钝，意识不清伴恶心、呕吐两次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，急诊CT平扫(2023-2-28)示：左侧脑出血破入脑室系统，腔隙性脑梗塞。

既往：“高血压病”病史五年，未治疗。查体:呈浅昏迷状态，GCS评分7分；无言语反应；刺痛时肢体屈曲、不能定位。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；颈强直，左侧肌张力可，右侧上下肢肌张力弱。

神经反射：左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。

初步诊断: 

1.大脑半球的脑内出血，皮质下（DIP入组病名）；

2.高血压病3级（极高危）；

3.腔隙性脑梗死。

入院时CT（10mm/层）

3D Slicer三维重建并主动计算血肿量，约47ml。

透视化状态下显示血肿在颅内的位置，为手术提供三维定位。

术前模拟穿刺置管路径（鞘管穿刺点Kocher点至外耳道连线为穿刺路径），靶点正位于血肿中心。

手术选择平行于矢状面的直线型切口。

颅骨钻孔

游离后放大的小骨瓣

Endoport鞘管

问题一：Endoport鞘管是一次性置管到位血肿底部，边清除血肿边退管或是鞘管进入血肿腔后边清除血肿边深入鞘管呢？

河南省人民医院住民权帮扶神经外科孙玉学主任手术中...

术后第一天CT复查，血肿清除良好，患者意识好转。

延安大学附属医院神经外科贾云峰教授关于脑出血内镜手术的观点：

1、高血压基底节脑出血一般选择经额部皮层入路血肿清除术，内镜下经额清除脑实质内血肿，可减少纤维束的再次损伤，理论上改善术后功能恢复情况；

2、不应拘泥于某种技术(掌握更多的术式更好)，应以最大程度减少医源性损伤，促进功能恢复为目的；

3、切口一般选择直形、" S "形、弧形切口，牵开器力量适度，避免过度牵拉（宁愿适当长一些）；

4、钻孔、铣刀成型骨瓣时避免接触皮缘电凝、铣刀的使用不当会影响切口血供及后期愈合；

5、直切口，骨窗在切口下，容易局部积液，影响，愈合，横行切口，和皮纹不能吻合，不适宜延长切口，影响美观；

6、切口避开血管、充分游离蛛网膜及软脑膜；推移血管后；明胶海绵保护血管。

Endoport鞘管置入问题：

无论哪种鞘管置入方法，以下操作对脑组织均具有保护作用。

1.先行穿刺血肿腔减压，避免通道的容积效应造成瞬间的颅内压增高，导致医源性损伤。

2.逐层扩张(类似Seldinger技术)

3. 全程应持续冲水，尽量减少通道建立过程中球囊导管、工作通道与脑组织之间的摩擦，减少机械性副损伤。

4.置入通道前充分游离软脑膜，可减少出血及机械性牵拉损伤。

5.必需预扩张成型通道，不是直接置入。

6.尽量减少通道进入的次数。

7. 若需要摆动套筒，等脑组织松弛后再行摆动(合适的靶点选择就能减少摆动的概率)，避免机械性损伤。

病例二

吴素L，女，62岁，以“意识不清两小时”入院。两小时前发现患者昏倒在床上，意识丧失，呈酣式呼吸，呼之无反应，左侧肢体可不自主轻微活动，恶心、呕吐两次，呕吐物为胃内容物，急诊CT平扫(2023-3-1)示：左侧脑出血，腔隙性脑梗塞？

查体：浅昏迷状态，GCS评分7分；无言语反应；刺痛时肢体屈曲、不能定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；颈强直，左侧肢体肌张力可，右侧肢体肌张力弱，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力1级。

神经反射：左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。

初步诊断: 

1.大脑半球的脑内出血，皮质下；

2.高血压病3级（极高危）。

入院时CT

应用3D Slicer三维重建血肿并模拟定位，血肿36ml。

OM线上数字定位血肿。

术中：把数字影像搬进手术室。

术后第一天CT复查，血肿清除良好，患者已清醒。

问题二：为什么靠近颞部皮层的血肿也要经额内镜手术治疗？

河南省人民医院神经外科孙玉学博士有如下考虑：

左侧为优势半球，出血侧皮层仍保留功能，该病例血肿虽然靠近皮层，容易找到血肿，但其形态呈长轴纺锤形，手术如果选择： 

1、颞部入路，手术路径将垂直于基底节区血肿长轴，要求术中套筒摆动的幅度较大，加大纤维束损伤的风险，狭长的血肿颞部入路会导致血肿残留，血肿清率欠佳；

2、经额入路，手术路径平行于白质纤维束，术中套筒摆动的幅度小，手术路径区域上功能区和重要血管少，纤维束损伤小，平行于血肿长轴，血肿不易残留，血肿清除率高。

神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术，更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势，更是一个时代。