生活中以三叶草形态存在的很多，比如运动品牌服饰adidas的三叶草系列、装饰吊坠、齿轮叶片等。但在医学上与三叶草形态相关的较少，最常见的有骨科应用三叶草解剖锁定钢板治疗Pilon骨折、心脏外科应用“三叶草术“处理三尖瓣关闭不全、超声引导下腰丛神经阻滞的"三叶草"(Shamrock)方法等（图2）。

而在神经外科领域，关于“三叶草“形的应用更少。河北省人民医院神经外科石海亮主任，采用“三叶草”硬膜缝合法，处理硬膜难以原位严密缝合的问题。查阅国内外文献，几乎未见关于“三叶草“在神经外科领域的应用报道。笔者也是在近期学习大骨瓣减压术手术切口方式时，偶然看到利用三叶草切口 (three-leaf clover skin incision)，减少颞肌萎缩，从而实现大骨瓣减压的文献，现就文献的相关内容及技术要点与各位老师分享交流。

图2 骨科应用三叶草解剖锁定钢板治疗Pilon骨折、超声引导下腰丛神经阻滞的"三叶草"(Shamrock)方法

去骨瓣减压术（Decompressive hemicraniectomy，DHC)/（Decompressive craniectomy，DC）是一种应用广泛的神经外科手术，特别是在基层医院的神经外科，用于治疗创伤性脑损伤、脑出血和其他原因引起颅内高压的疾病。其治疗的群体很多是中青年患者，急诊行去骨瓣减压，也是不得已而为之，随后数周后将面临再次行颅骨修补成形术，这两次手术由于对颞肌的损伤，可能会导致美观和咀嚼功能的改变。传统的技术需要切断颞肌，并将其从颞窝中分离出来，易损伤在颞肌内走行的颞深神经前支，产生不必要的美观和咀嚼功能损伤。正是出于对美学及咀嚼功能效果方面的考虑，三叶草皮肤切口（three-leaf clover flap skin incision）的概念被提出。2013年，意大利罗马大学医学院（Sapienza University of Rome | la sapienza · Department of Neurology and Psychiatry）的 Paolo Missori教授等[3]提出了一种新的切口方法，以求最大限度地减少颞肌损伤，并详细的介绍了这一技术，文章发表在2013年的Acta Neurochir (Wien)杂志上。文中建议对于计划采用额颞顶去骨瓣减压术的患者，特别是年轻患者，通过三叶草皮肤切口，将颞肌整块（en-block）分离，以尽可能保护颞肌和颞深神经的完整性。

三叶草切口在单侧额颞顶去大骨瓣减压术的应用技术要点：（手术技术的四个标准化步骤）（图3）

1、在拟手术的一侧行半冠状及垂直皮肤切口（三叶草形态）（图3a）。颞叶暴露和减压分别可以通过垂直的皮肤切口的头侧或尾侧位置增加或减少来实现。通过垂直的皮肤切口向后延伸（一直延伸到顶骨结节），手术医生可以扩大开颅手术骨瓣的显露及去除的面积。

2、颞浅筋膜和颞深筋膜与皮肤和皮下组织一起翻转；手指可能有助于来解剖手术平面并保留筋膜（图3b）。如果伴有头皮损伤，皮下和肌肉内血肿可改变正常解剖组织的颜色和结构。额颞部皮肤切口可以从耳屏延伸到中线以外至对侧（图3c）。颞浅动脉的额支在前额部皮瓣内保持不变，而顶支必须切除，以利于颞窝底部的显露。额部的皮肤、皮下组织、颞浅筋膜和颞深筋膜以及颞肌的额部分连成一体，与前额皮瓣一起翻向前外下方，颞肌以骨膜下逆行方式从颞线处分离，并向前下方翻转（图3d）。当需要额-基底部暴露时（例如，对于前循环动脉瘤手术），可以钩住并拉动与额瓣相连颞肌并翻转，以允许更基底的入路。

图3 Paolo Missori 教授2013年在Acta Neurochir (Wien)杂志上介绍的三叶草皮肤切口，及颞肌整块（en-block）分离技术图。

额颞顶去骨瓣减压术分四步进行。a皮肤切口根据颞肌后部延伸和患者发迹范围进行规划。半冠状加垂直（三叶草）皮肤切口暴露出所需的骨表面。b垂直的切口切开（额颞顶）皮肤时，用手指帮助分离皮下组织、颞浅筋膜和颞深筋膜，并保护颞筋膜腱膜，使颞肌保持完整。垂直的皮肤切口向后延伸（直到顶骨结节）可以扩大颅骨切除的面积。c半冠状皮肤切口从耳屏延伸至中线，或伸向对侧。包含皮肤、皮下组织、颞浅筋膜和颞深筋膜以及颞肌额部（星号）一体连同额部瓣一起被保留下来。d颞肌与额部皮瓣相连，整块分离并翻转至额眶区。去骨瓣减压术的边界由一条暗线勾勒出来。使用钩子可进一步暴露额基底部（例如，用于前循环动脉瘤手术）

3、骨的切割和硬脑膜的打开是以通常的方式进行的。

4、一旦达到手术目的，就要进行硬脑膜修补成形术，以利于脑组织向外扩张。为了避免颞肌与硬膜内补片粘连，在颞肌和硬膜内补片之间放置第二块硬膜外补片（称为“双硬膜补片技术“(the double dural patch technique)）[4] （图4），然后覆盖颞肌。也可以放置聚乙烯片（polyethylene sheet）。放置引流管引流24小时，应用可吸收缝线缝合皮肤。在对侧额叶部位进行脑实质内或脑室内压力监测。

图4 Paolo Missori教授于2008年在Surgical Neurology杂志发表的“双硬膜补片技术“(the double dural patch technique)。

术后使用第二代头孢菌素抗生素进行预防：头孢呋辛2g静脉滴注，Q8h，持续7天。10–15天后进行对照计算机断层扫描（CT）时，在皮下组织、颞肌、硬膜外补片或聚乙烯片和硬膜内补片之间可见到脑脊液聚集。骨瓣复位时（第一次手术后平均4周），手术伤口很容易重新打开至聚乙烯片。移除这个塑料片后，颞肌（通常表现出轻微的边缘回缩，并被薄薄的结缔组织覆盖）很容易移动，并通过缓慢可吸收的缝线沿着颞线在颅骨成形术上重新定位。最后，皮肤、皮下组织、颞浅筋膜和颞深筋膜按常规方式翻转和闭合（图5）。

图5 Paolo Missori 教授2013年在Acta Neurochir (Wien)杂志上的文章中术后复查的CT及患者外观图片对比。

额颞顶颅骨切除术，颞肌（白色星号）漂浮、颞肌和补片之间有脑脊液聚集，将硬脑膜片（箭头）与聚乙烯片（箭头）分开。注意保留额颧颞肌附着体。

a一名40岁脑出血患者行左侧额颞顶去骨瓣减压术，7天后骨复位。三叶草皮瓣的前额部皮肤与颞肌前部相连，以避免肌肉萎缩。b在同一名患者中，12个月后的美学效果被认为是极好的。c同一患者14个月后的对照CT扫描显示颞肌轻度肿胀（箭头所示）

说到三叶草皮肤切口对于颞肌的保护，就不得不介绍一下在颞肌上的“三叶草切口“（笔者暂时这样认为）。Nancy McLaughlin教授于2013年在J Neurosurg杂志发表题为“翼点锁孔开颅术颞肌剥离和重建的技术细节（Technical nuances of temporal muscle dissection and reconstruction for the pterional keyhole craniotomy）^[5]。该技术通过在发际线后以曲线方式切割头皮后，进行筋膜间剥离，将颞浅脂肪层和颞浅筋膜向前翻转，在颞上线下方7-10mm处切开颞肌。垂直切开颞深筋膜和颞肌，形成T形切口，两个肌瓣的骨膜下剥离以保留颞深动脉和神经。从翼点前方，在外侧裂上做一个直径为2.5-3cm的锁孔进行手术，在不使用牵开器的情况下解剖侧裂，骨瓣和相关复位固定硬件完全被重建的两片颞肌覆盖（颞肌/颞深筋膜和颞浅筋膜）。

这种解剖技术可以防止面神经分支受损，并将颞肌损伤降至最低。垂直切开分离颞肌，前后翻转，可防止显微镜下的照明和视觉效果不佳，重建颞肌后覆盖骨瓣和相关硬件可优化美容效果（图6）。

图6 Nancy McLaughlin教授于2013年在J Neurosurg杂志发表题为“翼点锁孔开颅术颞肌解剖和重建的技术细节。

操作程序的示意图

A：头皮切口和带有浅表脂肪垫的皮瓣向前方翻转。白色箭头表示头皮瓣向前翻转，蓝色箭头表示筋膜瓣向前外侧翻转，虚线表示在颞肌浅部进行的切口。B：颞浅筋膜剥离术。C：颞肌的T形切口（虚线）。D：翻开两个三角形皮瓣，露出翼点区域进行开颅手术（圆形虚线；小圆勾勒出钻孔部位，大椭圆显示骨瓣的范围）。（Tim Hengst绘图）。

颞肌术中重建的照片

B：沿垂直切口将颞肌和颞深筋膜复位，沿颞上线将颞肌和颞深筋膜复位至颞肌断端。C：将颞浅筋膜缝合至筋膜条上。

小结及讨论：

“三叶草“切口是意大利的 Paolo Missori 教授等于2013年提出的一种新的切口方法，初衷是考虑到行额颞顶去骨瓣减压术的年轻的患者的美观及功能，最大限度地减少颞肌损伤，尽可能的保护颞肌和颞深神经的完整性。从形态上看，“三叶草“切口也是”T“形，也应该是”T“切口的一种。与kempe切口（Kempe切口在单侧额颞顶去大骨瓣减压术的应用-历史及技术要点------大骨瓣减压术系列（一））不同的是，“三叶草“切口是在翼点入路/半冠切口的基础上，增加了一条垂直于上述皮肤切口的切口，其目的是能全方位的显露颞肌，以便整块剥离颞肌，保护颞肌功能及改善患者外观。

“三叶草“切口设计实施的初衷目的也是其最主要的优势：美观和咀嚼功能保护。除此之外，其前方半冠状切口可以越过中线向对侧延伸，以便更好的显露额眶区的颅骨，进一步暴露额基底部。试想一下，一个前循环动脉瘤伴有额叶血肿并发脑疝的患者，急诊手术既要清除血肿和夹闭动脉瘤，又要行去骨瓣减压，这时“三叶草“切口就会显示出其独特的优势，半冠状切口向对侧延伸可以更好的显露额基底部，以便清除血肿和夹闭动脉瘤，垂直切口可以向后延伸致顶骨结节，术中可以根据具体情况灵活的选择颅骨切除的面积及范围。

另外，“三叶草“切口还可以让术者在半冠状切口到三叶草切口之间灵活切换，可以选择前方的半冠状切口作为第一步，比如翼点入路或扩大翼点入路进行动脉瘤及前中颅底病变的切除，术中可能出现不可预知情况，比如严重的水肿肿胀、出血、大血管损伤等，导致颅内压很高，可能需要去骨瓣减压。术中可以根据具体情况，选择是否执行“三叶草“切口的垂直部分及是否把冠状切口向对侧延伸。这种分析及观点，只是我的个人看法，并未得到临床实践证实，也未在任何文献报道中看到类似观点，但确实存在一定的理论基础及可行性，需进一步验证。

“三叶草“切口保留了颞浅动脉的额支、额动脉和眶上动脉在前额皮瓣内，保留了耳后动脉及枕动脉在颞部皮瓣内，从而保护了这两个皮瓣的血液供应，降低了他们缺血坏死及感染的风险，但时该切口将颞浅动脉的顶支切断，减少了顶部皮瓣的血液供应，可能会增加切口的不愈合及感染的机率，这可能会导T形连接处或其他部位出现伤口感染及开裂的情况。但笔者认为发生这一情况的概率极低，一是因为顶部皮瓣与对侧头皮一体，血供可以通过对侧供应或交通支供应，其次是T形切口是合理的，本身并不会影响美观及伤口愈合。

另外关于Paolo Missori 教授的处理硬膜的“双硬膜补片技术“及放置聚乙烯片的技术，我个人并不赞成这一做法，也不欣赏这一技术。“双硬膜补片技术“虽然为后期的颅骨修补颞肌的剥离提供了很好的剥离界面，但同时也产生皮下积液、硬膜外或硬膜下积液（这在作者的文中病例展示中可以明显看到），这可能会导致颞肌挤压变薄，反而会降低颞肌功能，增加了感染及癫痫的风险，另外无形中，也会增加术中耗材的使用，增加手术费用及住院花费。如果说不赞成“双硬膜补片技术“，那么放置聚乙烯片这一做法，我是完全反对的。除了会增加上述并发症以外，颅内植入不可吸收的塑料，在国内的操作规范及法律规定中，都是不能被接受的，一旦出现相应的并发症或其他，在诉讼中必将败诉，从而可能影响术者的整个医疗生涯。

关于Nancy McLaughlin教授的颞肌“三叶草切口“，在颞上线下方7-10mm处切开颞肌以便遗留条状的颞肌肌蒂，利于术后颞肌的复位，防止颞肌萎缩，保护颞肌功能，在如今的大多数颞部开颅中都会采用这一技术。T形切开颞深筋膜和颞肌，骨膜下剥离形成两个单独的肌瓣，保留了颞深动脉和神经，最大限度地减少了颞肌损伤。两个单独的肌瓣翻向两侧，可以更加接近中颅窝底，同时在显微镜下提供了良好的可视化效果。所以，从实用角度来看，为了保留颞肌，Paolo Missori 教授和Nancy McLaughlin教授的这两种新的肌肉切开方式应该被推荐[6]。

声明：据我所知，该文章是目前关于“三叶草切口“的最详细的文章，文中照片部分来自网络及参考文献，文中所述观点仅为个人见解，不足之处还请各位老师及专家批评指正。

参考文献：

1、庞中一，王伟，叶筱玲，谢进生.三叶草术在三尖瓣关闭不全处理中的临床应用和研究[J].中华胸心血管外科杂志.2021,37(9)：533-537.

2、杨纯勇，崔剑，甯交琳，鲁开智.一种安全简单的超声引导下腰丛神经阻滞新方法:“三叶草”法[J].临床麻醉学杂志.2014,30(11)：1135-1136.

3、Missori P, Paolini S, Ciappetta P, Seferi A, Domenicucci M. Preservation of the temporal muscle during the frontotemporoparietal approach for decompressive craniectomy: technical note. Acta Neurochir (Wien). 2013 Jul;155(7):1335-9. doi: 10.1007/s00701-013-1695-z. Epub 2013 Apr 20. PMID: 23605253.

4. MissoriP , Polli F M , Peschillo S , et al. Double dural patch in decompressive craniectomy to preserve the temporal muscle: technical note[J]. Surgical Neurology, 2008, 70(4):437-439. DOI：10.1016/j.surneu.2007.03.029

5、Mclaughlin N , Martin N . Technical nuances of temporal muscle dissection and reconstruction for the pterional keyhole craniotomy.[J]. Journal of Neurological Surgery Part B Skull Base, 2012, 118(S 01):309-14. DOI：10.1055/s-0032-1312145

6、Costa, André Luiz Ferreira; Yasuda, Clarissa Lin; França, Marcondes; de Freitas, Claudio Fróes; Tedeschi, Helder; de Oliveira, Evandro; Cendes, Fernando (2014). Temporomandibular dysfunction post-craniotomy: Evaluation between pre- and post-operative status. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 42(7), 1475–1479. doi:10.1016/j.jcms.2014.04.016