概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs），是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染。
[1] Brouwer MC, van de Beek D. Management of bacterial central nervous system infections[J].Handb Clin Neurol, 2017,140:349-364. DOI: 10.1016/B978-0-444-63600-3.00019-2.
流行病学
神经外科术后的 CNSIs 感染率在 4.6%～25%[1] ，占 CNSIs 的 0.8%～7% [2] ,但不同医院、不同疾病、不同手术方式及不同诊断标准的术后 CNSIs 发生率不尽相同。
不同的手术类型感染率
[1] Hernández Ortiz OH, García García HI, Muñoz Ramírez F, et al. Development of a prediction rule for diagnosing postoperative meningitis: a cross-sectional study[J]. J Neurosurg,2018,128(1):262-271
[2] Pan S, Huang X, Wang Y, et al. Efficacy of intravenous plus intrathecal/intracerebral ventricle injection of polymyxin B for post-neurosurgical intracranial infections due to MDR/XDRAcinectobacter baumannii: a retrospective cohort study[J]. Antimicrob Resist Infect Control, 2018,7:8
[3] Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 infectious diseases society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis[J]. Clin Infect Dis,2017,64(6):e34-e65.
[4] Piva S, Di Paolo A, Galeotti L, et al. Daptomycin plasma and CSF levels in patients with Healthcare-Associated Meningitis[J]. Neurocrit Care, 2019,31(1):116-124
常见的病原菌
主要临床分离菌种分布（前20位（n=301917）
CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-12月）
鲍曼不动杆菌流行病学情况
脑脊液中分离菌株
鲍曼不动杆菌
脑脊液及其他无菌液分离的G-菌的首位，分离率达 9.3%,并逐年增长。
引起的脑膜炎通常涉及神经外科手术，如脑室相关手术、鞘内注射以及术后脑脊液漏。
CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-12月）
鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌属于不动杆菌属,大小约1.5μm,是菌体表面有菌毛的需氧球状G-菌。
该菌具有极高的生存力、黏附力和抵抗力,可在医院各个角落长期存活。故区分培养结果，是定植或感染十分重要，应考虑是否存在留置医疗器械（导管、支架等）。
1、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)
2、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）
3、全耐药鲍曼不动杆菌（ PDRAB）
周华, 周建英, 俞云松. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读[J]. 中国循证医学杂志, 2016, 16(1):4.
细菌耐药性已经成为全球负担
2019 年按病原体分类的因细菌抗菌素耐药性引起或与之相关的全球死亡（人数）
2019 年由感染引起的和与细菌耐药性相关的全球死亡（人数）
Antimicrobial Resistance Collaborators (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet (London, England), 399(10325), 629–655.
中枢神经系统感染G-以鲍曼不动杆菌为主
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂
Bartal C , Rolston K V I , Nesher L . Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: Colonization, Infection and Current Treatment Options[J]. Infectious Diseases and Therapy, 2022, 11(2):683-694.
诊治要点
符合下列 1～4 条为临床诊断 ，符合 1~5 条为病原学确诊诊断
1、临床表现：
（1）全身炎性反应：T＞38℃；
（2）意识障碍；
（3）颅高压的症状及体征；
（4）脑膜刺激征；
（5）伴发症状或体征；
2、血液相关检查:
血常规白细胞>10.0×10 9 /L，
中性粒细胞比例>0.8
3、脑脊液性状：
(1)浑浊、黄色或呈脓性；
(2)白细胞总数>100×10 6 /L, 中性粒细胞比例>0.7。
(3)脑脊液中葡萄糖<2.2mmol/L ，脑脊液/血清葡萄糖低于 0.4 。
4、影像学表现：脑膜炎的头颅 CT 或 MRI 不具有特异性。
5、标本涂片、引流管头、植入物及脑脊液细菌培养阳性，是诊断的金标准。
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(01):2-15.
诊断流程图
中枢神经系统感染诊断和治疗流程图
传统检测方法：
(脑脊液培养、革兰染色及免疫学检测等)因为耗时长、灵敏度低等原因,往往不能满足临床需求。
（ mNGS :宏基因组新一代测序技术）
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(01):2-15.
鲍曼不动杆菌所致颅内感染
NCNSIs 的治疗包括针对病原菌的药物、感染病灶的外科处理、并发症的处理及系统性支持治疗。
去除感染源+外引流+抗菌药物应用（①经验；②病原；③鞘注）
用药原则
1、怀疑中枢神经系统细菌性感染时，应在抗菌药使用前留取标本；尽早开始经验性抗菌治疗。
2、抗菌药首选易透过血脑屏障的杀菌剂，如头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、万古霉素及去甲万古霉素等。
3、按药效动力学（PK）/药代动力学（PD）理论用药 ，剂量建议按说明书允许的最大剂量或按超说明书用药。
4、在经验治疗 48~72h 后对治疗反应性进行评估，疗效不佳者，需重新考虑诊断；仍怀疑 CNSIs 时，则需考虑调整治疗方案，如增加剂量、更换药物、联合用药或考虑脑室内注射或腰椎穿刺鞘内注射药物。
5、药物要应用足够的疗程，具体治疗时间取决于致病菌、感染程度及治疗效果。
中枢神经系统细菌性感染的经验性抗菌药治疗建议
Brouwer MC, van de Beek D. Management of bacterial central nervous system infections[J].Handb Clin Neurol, 2017,140:349-364
针对目标治疗鲍曼不动杆菌CNS推荐意见
鲍曼不动杆菌
①对青霉素天然耐药；
②几乎拥有所有能够治疗G-菌抗菌药物的耐药基因。
③碳青霉烯类抗菌药为临床上一线用药。但耐药率在也急剧上升
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(01):2-15.
Bartal C , Rolston K V I , Nesher L . Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: Colonization, Infection and Current Treatment Options[J]. Infectious Diseases and Therapy, 2022, 11(2):683-694.
治疗MDR/XDR的鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染
回顾近期MDR-AB所致中枢神经系统感染治疗特点：
1、颅内多重耐药的革兰氏阴性杆菌以鲍曼不动杆菌为主；
2、基本都是以多黏菌素为基础的治疗方案；
3、脑室内、鞘内，脑室冲洗使用多黏菌素为基础的治疗方案，安全有效。
静脉抗生素治疗是标准治疗
鞘内或脑室内有时与静脉治疗同时
至少 21 天的治疗
Hu, Yangmin et al. “Intrathecal or intraventricular antimicrobial therapy for post-neurosurgical intracranial infection due to multidrug-resistant and extensively drug-resistant Gram-negative bacteria: A systematic review and meta-analysis.” International journal of antimicrobial agents vol. 54,5 (2019): 556-561。
鞘内注射的问题
治疗 CNSIs 难点之一是由于血脑屏障的存在，抗菌药在中枢神经系统内难以达到有效的治疗浓度 ，尤其是使用免疫抑制和抗炎治疗（如糖皮质激素），进一步减少抗菌药进入中枢神经系统。
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(01):2-15.
鞘内注射治疗
A 脑室内注射时根据成人脑室大小或容积推荐剂量
B 基于 24 h脑脊液引流量的给药频率建议如下
脑室内注射抗菌药物比鞘注药物更快更均匀的分布到整个 CSF间隙。
鞘注(A)或脑室(B)注射5~10mg庆大霉素和妥布霉素后，脑室、脑池和腰部大池脊液中庆大霉素和妥布霉素的典型浓度-时间曲线。
鞘注给药后：
①在脑池中能达到有效的药物治疗浓度；
②但在脑室脑脊液中未达到。
③鞘注给药后14h脑池达到最大浓度。
脑室内注射后：
2小时腰大池脑脊液药物浓度会达到最高；
Nau R, Blei C, Eiffert H. Intrathecal antibacterial and antifungal therapies[J]. Clin Microbiol Rev,2020,33(3)DOI: 10.1128/CMR.00190-19.
参考宣武夜校，曲鑫主任讲课内容.
多黏菌素B鞘内注射CSF浓度
1、对于CRO导致的颅内感染（脑室炎或脑膜炎），可在静脉应用多黏菌素类药物的基础上同时联合脑室内（IVT）或鞘内（ITH）注射多黏菌素。
2、推荐剂量：硫酸多黏菌素B：5万 U（5 mg）/次，前3-4天，为每天1次；随后至少隔日1次。
3、说明书推荐剂量：成人1-5万单位，儿童0.5-2万单位，3-5天后隔日一次，疗程2-3周。
4、疗程：建议每天或隔天送检脑脊液培养，脑脊液培养最后一次阳性后10-14天停药。
---目前硫酸多黏菌素B具有明确的说明书推荐剂量，鞘内或脑室给药建议优选硫酸多黏菌素B
1、静脉注射50mg多黏菌素B，鞘内注射5mg多黏菌素B后，第四天脑脊液polymyxin B1和B2的浓度。
2、第4天的脑脊液PB浓度分别为2.72、3.82和6.27mcg/mL。
3、3例患者的脑脊液PB1和PB2谷浓度分别为：2.01~5.95mcg/mL和0.12mcg/mL~0.59mcg/mL，分别高于1.14~1.84mcg/mL和0.12-0.25mcg/mL的血浆谷浓度。
G- 小结
第三、四代头孢菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、喹诺酮类及利福平等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病菌的敏感性选择上述药物（高等级，强推荐）。
对泛耐药、全耐药革兰阴性杆菌引起的感染，建议联合 2 种或 3 种药物进行治疗（低等级，强推荐）。
替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药（低等级，强推荐）。
对于鲍曼不动杆菌的感染，应注重联合舒巴坦制剂，肺脑同治。
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(01):2-15.
Bartal C , Rolston K V I , Nesher L . Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: Colonization, Infection and Current Treatment Options[J]. Infectious Diseases and Therapy, 2022, 11(2):683-694.
疗效标准
疗效判断标准 ：
排除身体其他部位感染后，l~2 周内下列指标连续 3 次正常为临床治愈：
（1）体温正常；
（2）临床感染体征消失；
（3）脑脊液生化显示糖含量正常，脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≥0.66；
（4）脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；
（5）脑脊液细菌培养阴性；
（6）血液白细胞和中性粒细胞正常。
治疗时程:
（1）对轻、中度 CNSIs 革兰阴性杆菌建议治疗 21 d；
（2）对重度 CNSIs 推荐长程治疗，治疗时程为4~8周，符合临床治愈标准后继续应用抗菌药治疗10~14 d，以防止复发。
（3）对金黄色葡萄球菌建议治疗10~14 d；
（4）脑脓肿治疗通常 4～6 周或治疗至CT/MRI显示病灶吸收。
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(01):2-15.
病例分享
苑XX；男，56岁，主因：脑出血钻孔引流术后12小时入院。
左基底区出血破入脑室，中线移位，脑疝；
GCS： E1-V2-M4
留置引流管
合并肺炎
术后头颅CT
颅内血肿清除+去骨瓣减压术
术后胸部CT
术后1天，高热39.8℃，拔除头部引流，行腰椎穿刺，血性脑脊液，立即行腰大池引流术，白细胞：71*106 ；多核比：69.1%，糖64.4 mg/dl。
持续3天,效果不显著
术后第2天（10.27），体温39.5℃，白细胞：3472*106 ；多核比：97.1%，糖4.13 mg/dl，美罗+万古静点；
术后第5天，10-30，细菌培养回报：鲍曼不动杆菌，泛耐药，万古霉素+美罗培南+多粘菌素（100mg q12h）静点，联合鞘注；
术后第6天（10.31），体温38.8℃，白细胞：723*106 ；多核比：86.5%，糖61.57 mg/dl ；
调整方案：万古霉素+头孢哌酮舒巴坦+多粘菌素
术后第8天(11.02)，白细胞96*106，多核比：78.7%，糖 115.8 mg/dl 。
术后第9天（11.03），体温39.1℃，白细胞：3088*106 ；请药学部会诊，调整方案：万古霉素+头孢哌酮舒巴坦+多粘菌素+舒巴坦（3g q8h），联合鞘注；舒巴坦加量。
痰涂片
脑脊液涂片
真菌D
11.07，（连续三天细胞数＜10* 106 ）拔除腰大池引流管，停止鞘内注射;
11.15，体温波动于37℃，3次腰穿结果细胞数＜10*106，停静脉多粘菌素及万古霉素，头孢哌酮舒巴坦静点+多粘雾化（持续10天停所有抗生素，观察3天未见体温升高，转至当地医院）。
出院CT
术后4个月行颅骨修补术，Gcs：E4 V4 M6，遗留右侧肢体偏瘫；
总结
鲍曼不动杆菌
①管理引流管：a、放置时间>5 d；b、频繁留取脑脊液标本； c、引流管口出现脑脊液漏；在没有完全明确感染前慎重实施脑室或鞘内给药。
②避免伤口或引流管脑脊液漏-独立危险因素。
③目前,主要采用抗菌药物静脉给药联合鞘内注射或脑室内注射抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌颅内感染患者,报道最多的药物为多黏菌素和替加环素。
④对于鲍曼不动杆菌的感染，应注重联合舒巴坦制剂，肺脑同治。
⑤加强手卫生及接触隔离管理。
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）
预防是第一位，早发现早治疗；
①抗生素应：早期、广谱、敏感、足疗程。
②充分外引流。
③必要时静脉联合鞘注。
④外科干预去除原发感染灶，清除感染源及异物。
视频讲解
通讯作者简介
钱涛 教授
河北省人民医院
主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师
河北省人民医院神经外科学科主任兼外科学主任
中国颅神经疾患诊疗协作组经皮球囊治疗组副组长
中国研究型医院协会神经外科专委会常务委员
中华医学会神经外科创伤学组委员
中国研究型医院协会神经外科颅神经疾病专家委员会委员
河北省医师协会神经外科医师分会主任委员
河北省医学会神经外科分会副主任委员
河北省医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组组长
河北省面肌痉挛、三叉神经痛诊治协作组组长
长期从事颅神经疾病的诊断治疗、临床教学及科研工作。率先在河北省系统规模地开展了显微血管减压治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛及微球囊压迫治疗三叉神经痛手术，并进行了系统性研究和技术改进，团队在颅神经疾病的术前影像评估方面进行了许多开拓性深入研究，获得国内同行的高度认可。每年完成各类颅神经手术约500余例，手术例数及疗效均居于区域领先地位
目前已培养硕士研究生20人，发表中英文学术论文50余篇，参与编著著作三部，获河北省科技进步二等奖两项、三等奖两项。获国家实用新型发明专利一项，作为第一主研人承担省部级课题七项
点击或扫描上方二维码，前往钱涛 教授学术主页
查看更多精彩内容
点击或扫描上方二维码，查看
河北省人民医院 神经外科
更多内容
点击或扫描上方二维码，查看更多“创伤重症”内容
