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05

枕部关键点

与已经描述的顶枕切迹（POInc）一起，枕后点（OpCR）构成了枕部暴露的另一个重要里程碑。

枕后点：

枕后点(OpCr)是一个颅骨测量点，它是枕骨中线上最突出的颅骨点(Gusmhato等人，2000；Broca，1876b；Pernkoff，1980)，也是一个重要的解剖标志，因为它所处的区域总是覆盖在枕极内距状裂的上方，因此也是枕叶内楔叶的基底部。从枕后点（OpCr）到枕底大约2cm的距离体现舌回的高度。

枕后开颅术：

想要暴露枕叶表面和或内侧面的枕部开颅术，以及经小脑幕裂孔入路到达胼胝体后区和松果体区的枕部开颅术，都需要以枕后点(OpCr)为中心将枕极从大脑镰的斜角区抬起。这是因为这个颅骨关键点位于楔叶（Cu）基底部和距状裂（dCaF）的终末端，枕后点应该作为这类手术皮质暴露的中心（图3.42）。

沿着中线，这些开颅手术应该暴露：1）上部，顶枕沟的上终端，其对应于矢状缝和人字缝交角（La/Sa）之下的顶枕切迹（POInc）；2）下部，枕叶基底部与外面的枕外粗隆或枕外隆突相对应，位于窦汇之上。正如Seeger（1978）和McComb和Apuzzo（1988）已经说明的那样，这将使枕后点（OpCr）及其深部的楔叶突起（Cu）和距状裂终末端（dCaF）位于颅骨和皮质暴露的中心。考虑到在触诊枕外隆突（In）和估计人字点（La）的位置时偶有困难，并且考虑到枕后点（OpCr）通常显著突起，所以重点要记住，人字点（La）通常位于枕后点（OpCr）上方2-4cm，枕外隆突（In）位于人字点（La）下方6-8cm。沿着中线，当楔叶投影于人字缝和矢状缝交角（La/Sa）与枕后点（OpCr）之间时，舌回则投影于枕后点（OpCr）和枕外隆突（In）之间（图3.43）。

通过人字点（La）下方的枕骨开颅术进行半球间入路通常具有比通过顶骨开颅术处理较少桥静脉的优点。有趣的是，沿着枕内侧面，枕后点、距状裂远侧半部、扣带回峡部和胼胝体压部大致处于同一水平。

开颅的外延程度取决于枕叶皮质暴露的必要程度。枕内沟，也称为枕横沟和枕上沟，枕横沟通常是顶枕切迹（POInc）下方的顶内沟的主要直接延续，枕横沟通常更明显的将顶部的枕上回（SOG）与变化较大的枕中回（MOG）分开。枕外侧沟或枕下沟将枕中回和枕下回分开，当半月沟存在时，位于枕极的前方。

为了更好地理解枕回的结构，重点是要记住，正如顶上小叶沿着中线与楔前叶连续一样，枕上回与楔前叶连续，枕下回与舌回连续。颞下回、枕下回、舌下回和海马旁回在纵向上都是连续的脑回，它们共同构成了大脑半球的基底环。偶尔与枕部入路相关的重要视觉皮质损害通常继发于距状裂远侧半部的损伤。

常见枕部经颅手术的解剖学观察：

Occipital Lobectomy枕叶切除术

解剖性枕叶切除术包括切除枕极，并要求切除枕上回及其邻近的楔叶、枕中/下回的后部、以及相邻的舌回，病人取坐位或俯卧位。

由于顶枕切迹为切除的上限，其对应于顶枕沟在背侧或上外侧脑表面的深沟，因此开颅术的上限应高于在矢状缝和人字缝之间的角度（此交角深部为顶枕切迹）。开颅术的下限应该在枕外粗隆水平，这与横窦和天幕的水平相对应。

开颅手术的内侧范围应暴露矢状窦以便半球间暴露，其外侧范围取决于外侧组织所需切除的程度。虽然枕叶内侧表面和基底表面容易分别从大脑镰和天幕上分离和提起，但上方的切除应由顶枕沟引导。经脑沟切除法可从脑上外侧面内侧的顶枕切迹开始，沿整个顶枕沟深入进行切除，然后根据需要以顶枕切迹为界横向延伸。软膜下切除应该遵循相同的标志。外侧切除范围应通过经正常组织结构的垂直切口，将枕中回和枕下回分开，直到天幕。皮层下切除的深度是可变的，但顶枕沟在距状裂的起源点，大致相当于距状裂的中点，可以作为一个标志。

由于枕极同时容纳距状裂远端半部的楔叶边缘和舌回边缘及其相关的视辐射，因此枕极的切除有引起或增加偏盲的缺陷(图3.44)。

枕部半球间-房部入路：

顶枕部半球间-房部入路是唯一不损害视辐射的入路。然而这并不是十分直接通路，而且手术通道受到枕叶收缩程度的限制。由于该入路是沿着楔叶在半球间进行的，因此患者取半坐位较理想，并且开颅时应该沿中线从人字点（与顶枕沟最远点相对应）延伸至枕后点（是枕骨最突出的颅骨点，其对应于距状沟终末端）。在成人中，枕后点通常位于枕外隆凸上方3-4cm，人字点通常位于枕后点上方2-4cm和冠矢点后12-14cm之间。由于顶枕部皮层静脉在入窦之前通常与上矢状窦平行上升数厘米，而使枕部半球间入路变得容易。并在大脑镰-天幕折返处和楔叶面之间进到胼胝体压部。应记住楔叶前尖端（即顶枕沟汇入距状裂处，其各自动脉通常也在此相连）位于胼胝体压部基底的轴向水平面上，如必要可通过牺牲小引流静脉以及打开胼胝体压部周围脑池释放脑脊液，来进一步促进枕叶向外侧收缩。一旦辨认出发白的胼胝体压部和基底静脉，就很容易看到（同侧的）扣带回峡部与（紧靠其后方毗邻的）楔前叶基底部一起包裹着胼胝体压部，它们共同构成了经脑入路进侧脑室房部的开口。因为房部室腔位于外侧，所以必须沿着侧方向前打开直达脑室腔，识别出肿瘤和/或构成房部前壁的发白的丘脑枕（有脉络丛血管团附着其上）。这种入路主要局限性在于枕叶后缩的程度，对于任何其它的脑室入路来说，脑室大则易。由于它需要明显的大脑收缩，并且是通过间接途径完成的，因此神经导航和术中超声没有其他方法那么有用，并且它的完成基本上取决于解剖标志和方向的识别（图3.45）。

06

幕上基底关键点

幕上基底关键点描绘了大脑半球的基底面，在神经外科手术中可指导幕上颅底开颅术中基底部骨孔位置的设计。它们有：额颧突、颞前压迹、耳前压迹、顶乳缝和鳞状缝交汇点、星状点。

额颧突关键点：

额骨颧突是额眶上缘的外侧延伸，通过额颧缝与下方的颧骨连接。沿着其上部和后部边缘向上向后弯曲的线为上/下颞线（Williams和Warwick，1980）。将颞筋膜和颞肌从颞线下面和后面分离以显示额骨的颞面（Williams和Warwick，1980），额骨稍凹，延伸到蝶额缝（图3.46）。

而经典的McArthur锁孔（McArthur，1912 apud Altay和Cooldwell，2012；McArthur，1918 apud Altay和Cooldwell，2012；Altay和Cooldwell，2012）正好在颧突的后方（大约在额颧缝后方5毫米上方7毫米处（Shimizu等人，2005；Tubbs等人，2010）可同时暴露了眶腔和颅腔，标准的颅骨钻孔位置在颧突后方1.0cm处，高于蝶额缝水平只能暴露颅腔，应正好在额骨的眶部与前颅窝的底和眶腔的顶相对应。额骨眶部的颅内面显著上凸，但是这种骨孔暴露前颅窝，紧挨着它的最外侧面则明显凹陷，并且具有通向鞍上区域的真实沟的特征（图3.47）。

颞前关键点：

颞窝上部由颞线界定，前部由颧骨额突界定，下部由颧骨本身界定，下部通过颧弓深面的间隙与颞下窝连续，两个窝都包藏着颞肌。

颞肌的分离暴露出颞窝前部表面相当恒定的一组H形颅骨缝，这些缝将额骨、顶骨、蝶骨和颞骨沿着冠状缝、蝶额缝、蝶顶缝、鳞状缝和蝶鳞缝汇集在一起。蝶顶缝对应于H中心的水平杆，蝶顶缝将顶骨的前下角与蝶骨大翼的上缘分开。蝶顶缝周围的小圆形区域包括所有四个相邻的颅骨，称为翼点。

翼点位于颧弓上方约4.0厘米，额颧缝后3.5厘米（Williams和Warwick，1980），是一个重要的标志，因为它覆盖在蝶骨的小翼上，小翼在前方，平行于侧裂（Sylvian）干（图3.47）。

蝶骨的颞面位于蝶顶缝的下方，蝶额缝的后方和蝶鳞缝的前方。由于它对应于蝶骨大翼的外侧面，该大翼是弯曲的并且更加致密，所以在这个表面上钻孔后可能仍然会遇到到骨头，而不能正确地暴露颅内各分腔（图3.48A，骨孔1）。

为了完全到达中窝，应在蝶颞缝后方的颞骨鳞部表面钻孔 (图3.48A和B，骨孔2)。如果这个骨孔要连接到前面的额颧骨孔，它不应该取得太低，因为蝶骨翼后脊位于它们之间。

充分的额颞基底部开颅术需要进一步向颅底钻入，以便使眶顶、蝶翼和颞底变平。由于这种颅骨暴露以翼点为中心，因此传统上称为翼点开颅术（图3.49）。

耳前压迹关键点：

顶乳缝和鳞状缝交汇点：

由于顶乳缝始终是水平的，而鳞状缝的后部是垂直的，因此其交汇点(PaMaSut/SqSutMeetPt)总是非常明显，并且通常也可触及，因为顶骨的乳突角或后下角经常低于乳突上部（图3.50A）。在内部，顶乳缝/鳞状缝交汇点（PaMaSut/SqSutMeetPt）对应于颞骨岩部的后部，其上方的骨孔暴露了岩部上表面与天幕的结合处，正好高于横窦和乙状窦之间的过渡区（图3.50B、C和D）。耳前压迹（PreAuDepr）和顶乳缝/鳞状缝交汇点（PaMaSut/SqSutMeetPt）共同构成了界定岩骨上表面的侧向投影的岩骨上关键点。下凹的中窝底位于耳前压迹（PreAuDepr）的前方，而天幕位于顶乳缝/鳞状缝交汇点（PaMaSut/SqSutMeetPt）的后面。这两个关键点也大致对应于中脑的侧向投影（图3.50）。梭状回的前部和侧脑室下角主要位于岩骨上表面，而梭状回的后部和侧脑室房部位于天幕上方。

星点：

星点（Ast）是对应于人字缝/枕乳缝/顶乳突缝交汇点的颅骨测量点。在颅内面，星点（Ast）对应于枕前切迹（这是一个将颞叶和枕叶分开的小切迹）上的硬脑膜折返处。以星点（Ast）为中心的直径1cm的骨孔至少可以部分暴露横窦，当骨孔底部位于星点（Ast）上方1cm处时可完全或大部分暴露横窦，所以也位于幕上(图3.50B，C和D)。枕外隆凸（In）（与枕骨外隆起最突出点相对应）与星点（Ast）的连线可大致提示横窦的位置，并且可以通过基底骨孔（这些骨孔的基底部位于枕外隆突和星点连线以上至少1至2cm）来定位使幕上的暴露进一步向后延伸。（图3.50、3.51和3.52）。

以上内容来自Ribas教授主编的《Applied Cranial-Cerebral Anatomy》 。纯属个人学习之用，分享出来只为通道之间交流学习，谢谢！