对侧入路经椎板间隙内镜手术治疗腰椎关节突滑膜囊肿一例（第二轮脊柱脊髓系列十二）——浙二神外周刊（第392期） - 脑医汇 - 神外资讯

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提示

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前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。

病史简介

患者，女，42岁，因“腰痛伴右下肢疼痛3月余”入院。

患者3月余前无明显诱因下出现腰痛伴右下肢疼痛，从大腿外侧放射至小腿前方，逐渐加重，无法弯腰，行走时疼痛加重，夜间痛不明显，患者一直保守治疗效果不佳，遂前往当地医院就诊，行腰椎核磁共振提示腰4水平椎管内右侧硬膜囊后方占位，压迫神经根。我科门诊拟“椎管内占位性病变”收治入院。

诊治经过

入院查体：四肢肌力5级，双侧股四头肌、胫骨前肌，足指曲伸肌力正常，肌张力正常，四肢腱反射（++）。双下肢感觉未见明显减退。双侧巴氏征阴性。右下肢直腿抬高试验约60度。腰痛NRS评分4分，右下肢NRS评分6分。

术前我院MRI复查提示,约L3/4椎间盘水平椎管内占位，囊性，约2.0*1.5cm大小，压迫硬膜囊，增强未见明显强化，囊肿性病灶考虑。附见L4/5椎间盘膨出(图1 )。术前CT未提示明显腰椎不稳。

图1. MRI提示病灶起源于右侧L3/4关节突关节囊，从后向前压迫硬膜囊，侧隐窝狭窄明显，内容物T2高信号，增强未见明显强化。

经术前讨论，患者病程呈现出反复疼痛症状逐渐加重，本次发病主要表现为与神经支配区域有关的腿痛以及腰痛，右侧直腿抬高试验阳性，结合影像，L3/4椎间盘水平椎管内长T2不强化病灶，与椎间盘似不连续，但起源于侧隐窝关节囊方向，压迫L4出口根，结合反复腰痛病史，诊断考虑为L3/4右侧关节突滑膜囊肿。

手术方案拟采用经皮脊柱内镜下关节突滑膜囊肿切除术。因病灶主要位于硬膜囊背侧，经椎板间隙入路能够很好的完成硬膜囊后路减压。但是病灶起源位于侧隐窝方向，同侧入路L3/4节段需要磨除较多椎板及关节突骨质，故采用对侧入路进行手术（图2）。

图2. 术前CT重建显示手术入路与术中定位情况。

手术经过

患者全麻成功后取俯卧位，C臂机定位下，取左侧中线旁开约2cm作0.8cm直切口，切开皮肤，导杆穿刺L3/4左侧椎板间隙（图2），定位确认无误后，插入镜鞘，退出导杆置入经皮内镜，于镜下操作，向对侧中线方向显露棘突根部及黄韧带，经椎板间隙咬除中线及右侧黄韧带,可见黄韧带增厚,进入椎管后，向对侧侧隐窝方向探查即见囊肿，破开囊臂，可见囊肿壁厚，内容物为黑红粘稠胶冻样液，考虑为关节滑膜囊肿合并出血，剥除囊壁，见下方硬膜囊及出口根受压，内镜下逐块清理囊壁，标本送病理，探查对侧侧隐窝松解神经根，射频刀头局部止血后，退出内镜拔除镜鞘，缝合皮肤。

术后情况

术后患者腰腿痛显著缓解，右下肢直腿抬高试验阴性，腰痛NRS评分1分，右下肢NRS评分2分。术后2天出院，嘱1周内静养。术后复查MR见硬膜囊和侧隐窝压迫松解（图3）。术后病理提示L3-4椎管内纤维囊壁样组织，囊壁纤维化，未见明显内衬上皮，考虑椎管内囊肿。

图3. 术后MRI可见硬膜囊受压解除。术前术后CT提示对侧入路下L3/4椎板间隙周围骨质保留完好。

讨论

关节突滑膜囊肿是一种从小关节内侧关节囊突向椎管内硬膜外的囊肿，囊内充满浆液性或胶冻样液，并与关节囊相沟通，常造成硬膜囊和（或）神经根受压。外伤或腰椎节段不稳导致的滑膜组织疝出、胶原结缔组织粘液样变性以及继发的炎症过程是形成该囊肿的主要病理生理机制[1]（图4）。文献报道在腰椎退变中伴发关节滑膜囊肿的概率约为0.5-7.3%，但这一比例在腰椎滑脱中达到38-50%[1,2]。大多数的关节突滑膜囊肿囊壁较厚，有一定的容积效应，与硬膜囊粘连。其内容物呈胶冻样，既往部分文献中将此类囊肿统称为“胶样囊肿“，约有20%的囊肿可伴出血[3]。

图4. 关节突滑膜囊肿的形成机制与大体形态。

MRI是诊断该疾病的可靠工具，关节突滑膜囊肿在MRI上通常表现为短T1长T2信号，增强可能出现囊肿壁的环形强化，由于其起源位于关节突内侧，因此往往表现为侧隐窝的狭窄，继而压迫硬膜囊与出口根导致慢性疼痛。其次，关节突滑膜囊肿的囊液蛋白含量较高，在T2加权相上的信号与脑脊液存在差异。另一方面，由于腰椎关节突关节的关节面解剖特点，可在冠状位上看到囊肿沿着相应节段椎弓根内侧壁生长。在临床上需要与之鉴别的疾病主要有：1.神经源性肿瘤：通常表现为膜内或膜内外生长，MRI增强部分可见均匀强化，值得注意的的是，椎间孔区的肿瘤通常伴有椎间孔的扩大。2.椎间盘髓核脱出：尽管部分髓核可游离至椎管内，且信号变化较大，但大多数髓核脱垂分布在椎间盘的头尾端，且从前方压迫硬膜囊。3. 硬膜外血肿：溶解性硬膜外血肿一般呈圆形伴强化。血肿MRI信号与脑脊液相似，脊髓表面有“斑点状”改变，患者通常存在外力作用的病史。4.黄韧带囊肿：主要位于椎管背侧面，可见黄韧带钙化与异常增厚，硬膜囊受压位置往往位于背侧，且符合黄韧带分布区。

手术治疗是症状性关节突滑膜囊肿的首选。Mayo clinic报道了在194例开放椎板切除术治疗腰椎关节突滑膜囊肿的病例中，91%的患者术后疼痛缓解，82%的患者术后运动功能改善[4]。德国学者的长期随访发现，术后5年ODI评分仅轻度异常的患者达到87%，提示预后良好[3]。值得注意的的是，针对部分伴有腰椎滑脱以及椎板峡部裂的病人，选择单纯囊肿切除术或是囊肿切除+融合固定术目前还存在争议。有研究指出，42.5%腰椎不稳伴发关节突滑膜囊肿，未解决稳定问题会导致囊肿复发，因此提倡将融合固定作为基本术式[5]。大多数文献报道关节突滑膜囊肿的复发率在2-7%左右[2-3,6]，也有队列研究报道51.6%的患者接受微创手术后症状复发，需要进一步行关节突切除+融合固定[7]。目前主流观点认为，单纯囊肿切除术在短期与长期随访中对于症状缓解疗效显著，且囊肿复发率较低，是治疗该疾病的首选术式。而针对腰椎存在不稳的患者，需充分考量其年龄，症状发展，以及影像学上小关节的冠状倾角，影像学上不稳的存在与否，以及多节段的椎间盘退变等因素，决定是否行融合固定术[2,6]。

随着脊柱外科微创手术的蓬勃发展，关节突囊肿的手术也由既往的开放椎板切除术逐渐演变到了内镜/通道等微创手术。通过文献查阅发现，经皮脊柱内镜下关节滑膜囊肿手术在2015年后多有报道。目前主流的经椎板间入路和经椎间孔入路都能够到达侧隐窝位置进行囊肿的切除。但是，关节囊的位置往往位于椎管侧壁上，产生的囊肿会从硬膜囊的侧后方造成压迫，这一解剖特点导致经椎间孔入路对于硬膜囊背侧的减压困难。经椎板间入路能够很好的完成硬膜囊侧后方的减压，但是随着腰椎节段的升高，椎弓根与椎板间隙的高度差逐渐加大，站在囊肿同侧进行手术时，为了暴露囊肿，往往需要磨除更多的上位椎板与下关节突的内侧部分，对于本来就存在腰椎不稳的患者来说，进一步削弱了后柱的支撑，有可能导致不稳的加重。

对侧入路的出现是利用了椎管的自然解剖构造，即椎板间隙中部间隙宽大，而两侧侧隐窝相对狭窄的这一特点，同时又利用了经皮脊柱内镜的30度的观察角度，从椎板间隙和棘突根部下方，到达对侧侧隐窝和椎间孔内侧的位置，能够完成这一部位的髓核突出摘除及病灶的切除。相比同侧入路，其优点有：1.充分利用椎板间隙空间，减少关节突内侧面和椎板切除，保留骨质的同时获得了更多外侧视野。2.能够完成“Over-the-top”的黄韧带“过顶”切除技术，在椎管减压的同时，能够最大程度松解对侧的硬膜囊和神经根。3.通过内镜工作鞘的“Rotate and Retract”技术，能够将硬膜囊挡开并保护在工作鞘下方，获取更大工作空间的同时，保护硬膜囊。术前的规划和手术入路的设计在对侧入路的实施中至关重要，术前应充分评估椎板间隙宽度，板间隙与椎弓根高度差，病灶的范围和骨质需要磨除的范围等参数（图5）。

图5. 经皮脊柱内镜对侧经椎板间隙入路的示意图[8]。

综上所述，本例患者病程以慢性疼痛为特点，有明确的疼痛范围与对应体征，影像学上可见囊性病灶压迫硬膜囊侧后方及神经根,诊断为关节突滑膜囊肿。手术方式的选择上，经皮内镜对侧经椎板间隙入路相比同侧入路来说，能够快速安全地到达椎弓根内侧壁与侧隐窝方向，完成病灶摘除及神经根减压，完成黄韧带切除的同时最大限度保留了椎板骨质。目前我们团队已经完成了多例对侧入路关节突滑膜囊肿及椎管内占位的治疗，相关经验正在总结归纳。

参考文献

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1.Ramhmdani, S., Ishida, W., Perdomo-Pantoja, A., Witham, T. F., Lo, S. L., & Bydon, A. (2019). Synovial Cyst as a Marker for Lumbar Instability: A Systematic Review and Meta-Analysis. World neurosurgery, 122, e1059–e1068.

2.Garg, K., & Kasliwal, M. K. (2021). Outcomes and complications following minimally invasive excision of synovial cysts of the lumbar spine: A systematic review and meta-analysis. Clinical neurology and neurosurgery, 206, 106667.

3.Bruder, M., Cattani, A., Gessler, F., Droste, C., Setzer, M., Seifert, V., & Marquardt, G. (2017). Synovial cysts of the spine: long-term follow-up after surgical treatment of 141 cases in a single-center series and comprehensive literature review of 2900 degenerative spinal cysts. Journal of neurosurgery. Spine, 27(3), 256–267.

4.Lyons, M. K., Atkinson, J. L., Wharen, R. E., Deen, H. G., Zimmerman, R. S., & Lemens, S. M. (2000). Surgical evaluation and management of lumbar synovial cysts: the Mayo Clinic experience. Journal of neurosurgery, 93(1 Suppl), 53–57.

5.Sabo, R. A., Tracy, P. T., & Weinger, J. M. (1996). A series of 60 juxtafacet cysts: clinical presentation, the role of spinal instability, and treatment. Journal of neurosurgery, 85(4), 560–565.

6.Kulkarni, A. G., Dutta, S., Dhruv, A., & Bassi, A. (2017). Should We Label All Synovial Cysts as Unstable?. Global spine journal, 7(7), 629–635.

7.Kim, K. H., Kim, S. Y., Ok, H. G., & Kim, T. K. (2019). A Staged Treatment of Symptomatic Lumbar Intraspinal Synovial Cysts. Pain physician, 22(5), E451–E456.

8.Choi, K. C., Kim, J. S., Ryu, K. S., Kang, B. U., Ahn, Y., & Lee, S. H. (2013). Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation: transforaminal versus interlaminar approach. Pain physician, 16(6), 547–556.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科谷驰副主任医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）

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