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01
病例简介
基本信息
患者：女性，68岁，因“突发头痛3小时”急诊来院。
患者于2022年12月14日上午11点左右突发剧烈头痛，家人立即送至当地医院行头颅CT检查提示：自发性蛛网膜下腔出血。在检查过程中意识转为嗜睡，急转我院进一步治疗。急诊行CTA检查提示前交通动脉瘤，遂收住我科治疗。高血压病史两年，未正规治疗。
入院时患者嗜睡状，呼唤可睁眼，查体尚且合作，问答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。颈抗（+），四肢肌力正常，肌张力正常。双侧病理征（-）。
02
术前影像学
外院CT
通过CTA提示前交通微小动脉瘤，血管扭曲。
造影显示为牛角弓共干，左侧颈内动脉迂曲严重。
3D显示前交通段微小动脉瘤，顶端带子囊。且动脉瘤体与血流流入动脉成直角。
左侧颈内动脉造影
右侧颈内动脉造影
右侧造影见前交通代偿充分。
左椎动脉造影
03
术前诊断评估
手术策略：
患者自发性蛛网膜下腔出血诊断明确，通过入院CTA检查提示前交通微小动脉瘤。造影左侧颈内动脉为优势侧，右侧颈内动脉造影显示前交通代偿良好。
治疗难度表现为：
一、患者通路建设困难：通过影像检查发现患者为共干牛角弓，且左侧颈内动脉（优势侧）血管迂曲严重，颈内动脉颅内段连续“S”弯。
二、微导管塑形及超选困难：前交通动脉瘤瘤体仅2.34*2.78mm，瘤体顶端带子囊，瘤体与载瘤动脉成角几乎为直角。微导管想要塑形为如此小的直角弯较为困难。动脉瘤为微小动脉瘤，且顶端带子囊，微导管塑形不理想时，导管口可能指向动脉瘤侧壁。在如此扭曲血管通路下治疗这样成角的微小动脉瘤实属不易。
一、采用泥鳅导丝+VTK+中间导管+NeuronMAX长鞘同轴交替输送技术建立一套有效的通路系统。使用VTK超选牛角弓较为容易，NeuronMAX提供足够高且强的支撑力，中间导管尽可能上到高位，为下一步手术治疗提供保障。
二、由于造影观察患者前交通动脉代偿良好，必要时可牺牲前交通动脉。在经左侧颈内动脉治疗时采用支架保护左侧大脑前动脉即可。在弹簧圈填塞时注意控制好导管张力，“宁松，不顶”。如微导管被弹簧圈顶出动脉瘤，可在打开支架后经支架内再次超选微导管进行填塞。
长鞘：6F NeuronMAX088 904
远端通路导管
微导管
导丝0.014*200cm
支架4.5mm*22mm及支架导管
弹簧圈：强生 ORBIT GALAXY 2mm*2cm、EV3 Axium Prime 1.5mm*3cm 、EV3 Axium Prime 1mm*2cm*2枚
04
手术过程
通路系统建立：采用泥鳅导丝+VTK+中间导管+NeuronMAX同轴交替输送技术。
2mm*2cm及1.5*3cm弹簧圈栓塞治疗过程。
填塞两枚弹簧圈后动脉瘤仍然显影。
完全打开支架，经支架内超选微导管。
继续填塞两枚弹簧圈（1mm*2cm）术毕造影。
05
术后
术毕即刻造影Raymond评分1级。
术后5天随访 左顶见小缺血灶 患者三周后出院康复治疗，神志清楚，右侧肌力4级+，左侧肌力5级。
04
总结和讨论
该患者治疗难点主要是微小动脉瘤+困难通路。微小脉瘤不具备典型动脉瘤的瘤体及瘤颈结构，且瘤囊小、瘤壁薄易破，血管内治疗操作难度大，动脉瘤微小，动脉瘤腔内操作空间狭小，回旋余地小，导管、导丝及弹簧圈较易刺破动脉瘤壁；该患者动脉瘤与载瘤动脉成直角，微导管塑形很难到预想角度，导致到位困难。因此微导管操控要求精准。但该患者主动脉弓及颈内动脉均为困难路径 ，如何保障有效的支持也是手术成败的关键。术中采用泥鳅导丝+VTK导管+中间导管+NeuronMAX088同轴交替输送有效的建立了一套通路系统。在这个通路下微导管操控性得到了一定的保证，这样弹簧圈填塞、释放支架以及穿支架网孔填塞才能很好的完成。
所以术者认为良好的通路建立是治疗成功的必要条件。
术者简介
路飞
安徽理工大学第一附属医院
神经外科主任医师，副教授，硕士生导师
安徽理工大学第一附属医院神经外科副主任
安徽省医学会神经外科分会青年委员
安徽省医师协会神经外科第一届青年委员
安徽省医学会淮南市神经外科医学会委员
安徽省抗癫痫协会淮南分会秘书长
安徽省全科医师协会癫痫与神经调控分会理事
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