随着心房颤动、机械瓣换瓣术后、静脉血栓、冠状动脉支架术后长期接受抗凝、双联抗血小板治疗的患者人群急剧增加，其接受外科或其他侵入性操作期间是否需要短期停用抗栓治疗尚存争议。

心房颤动、机械瓣换瓣术后、静脉血栓的患者为了预防栓塞必须接受长期的抗栓治疗，且冠状动脉支架术后口服抗血小板治疗(联合阿司匹林和噻吩吡啶)的人群急剧增加。每年约10%服用抗栓药物的患者接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗栓治疗。

是否进行抗栓治疗，应在围术期权衡持续抗栓治疗中的出血及栓塞的风险，择期手术与紧急手术的处理亦不相同。临床医师需讨论患者围术期的抗栓管理及凝血疾病，需要血栓风险、手术相关出血风险、围术期的桥接抗凝管理，抗栓治疗的停止时间以及重新开始治疗方面的知识才能作出正确的决策。

心房颤动

根据危险因素评估围术期终止抗栓治疗的风险。例如非瓣膜性心房颤动，脑卒中的关键评分为 CHA2- DS2- VASc 评分，其中包括心血管动脉粥样硬化性疾病和女性作为额外的风险因素。

CHA2- DS2- VASc评分从 0 ～9分，分数越高表示风险更大。CHA2- DS2- VASc 评分中 ，年龄 65 ～ 74 岁为 1 分，≥75 岁为 2 分。瓣膜性心房颤动提示存在严重的的瓣膜性心脏病(机械瓣换瓣术后或心脏疾病二尖瓣修复术后)，此类患者为栓塞的高危人群。

心脏机械瓣和静脉血栓

表2 列出了一个或多个机械心脏瓣膜和静脉血栓栓塞症患者的血栓栓塞事件的风险。风险因素包括:心脏瓣膜的类型、数量和位置，以及有无相关的心力衰竭、心房颤动、血栓栓塞史、心脏内血栓。

在静脉血栓栓塞的患者中，初始抗凝治疗及 3 个月时均应评估复发性血栓形成和栓塞的风险。 

肿瘤

癌症患者由于肿瘤特异性血栓活性、激素治疗、血管生成抑制剂、放疗、留置中心静脉导管增加了围手术期血栓形成的风险，同时，由于预防静脉血栓栓塞的药物，化疗相关的肝、肾功能障碍和血小板减少症，肿瘤脆性而导致出血的风险增加。越来越多的与癌症相关的血栓或以前有复发血栓病史的门诊患者在肿瘤诊断之前已进行长期肠外的抗凝治疗。

冠状动脉支架

部分置入冠状动脉支架的患者可能需要无限期双重抗血小板治疗。由于外科手术或其他侵入性操作而过早停用抗血小板治疗可能会引起支架内血栓形成，从而导致心肌梗死，其病死率为 50%或更高。

裸金属支架和药物洗脱支架其支架内血栓形成的风险不同。

裸金属支架术后6 周内血栓形成的风险最高，而药物洗脱支架为术后 3 个月至 6 个月。

金属裸支架术后抗血小板治疗至少 1 个月，而药物洗脱支架术后需 1 年。

对于急性冠状动脉综合征的双重抗血小板治疗，裸金属支架患者延续到12 个月而药物洗脱支架的患者至少 12 个月，除非严重出血。

冠状动脉支架术后患者的双重抗血小板治疗的最佳时间目前尚未明确。然而，最近的研究表明 6 个月至12 个月可能是适当的，长期治疗并未获益。

围手术期出血风险评估

围手术期出血的风险主要取决于手术的种类以及额外的危险因素：

包括抗血栓药物影响、癌症和化疗、出血史、术后的 24 h 内重新开始抗栓治疗。

出血的严重程度不同专业定义不同。美国胃肠内镜协会定义为临床出血风险≤1. 5% 为低危；出血风险超过 1. 5% 的患者为高危患者不建议接受抗血栓药物。

此外，可导致颅内、椎管内、眼内、腹膜后、胸腔或心包出血的手术为高危，并且上述出血定义为主要出血事件，椎管内麻醉亦是一个高危操作。

注：NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药；VKA：维生素K拮抗剂；INR：国际标准化比值；PCC：凝血酶原复合物；FFP：新鲜冰冻血浆

抗凝治疗的桥接管理

抗凝治疗桥接管理的目的是最大限度地减少高危患者停用抗凝治疗时血栓栓塞的危险，并尽量减少高危患者术后出血的风险。通常大多数桥接抗凝治疗的患者在服用华法林，一旦停用华法林，国际标准化比率 (INR) 迅速降到有效范围以下，可通过静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素 3～5 d 进行桥接治疗。如果出血已停止，通常在术后48 h 可予肝素重新开始治疗。

在高风险手术前停用华法林 5 d，并且当 INR 值降到治疗有效范围以下，以治疗剂量开始低分子肝素桥接治疗。对于机械瓣或心房颤动患者，应用依诺肝素，剂量为1 mg/kg，1 次/12 h，或达肝素 100 IU/kg，1 次/12 h。对于静脉栓塞患者，依诺肝素为 1. 5 mg/kg 或达肝素为200 IU/kg，1 次/d。应在术前24 h 内完成给药(依诺肝素的剂量 1 mg/kg 或达肝素 100 IU/kg)。

手术当天清晨测定 INR 值，如果出血已停止术后迅速重新开始华法林治疗，如果术后 48 h 无出血则皮下注射低分子肝素、静脉输注普通肝素(治疗剂量)。当 INR 达标时应停止肝素治疗(约 5 d 以后)。

参考文献