背景:

对于未完全切除的脑膜瘤或术后复发的患者，立体定向放射外科经常被使用。MRI通常用于立体定向放射外科定位，但区分肿瘤生长和术后变化可能具有挑战性。68Ga-DOTATATE是一种靶向生长抑素受体2型的正电子发射断层扫描(PET)放射性示踪剂，已被证明是一种可靠的脑膜瘤生物标志物。

脑膜瘤的彻底影像可视化（Thorough radiographic visualization ）是治疗决策的基础。对于新发现的脑膜瘤患者，计算机断层扫描和MRI结合可以高精度地描绘肿瘤体积。识别复发或残留的脑膜瘤往往更具挑战性;分子成像模式已被建议作为增加治疗后的敏感性和特异性的手段。在这种情况下已经提出了几种示踪剂，包括特定的生长抑素受体亚型2配体。生长抑素受体2型(SSRT2)几乎存在于100%的脑膜瘤中，但其在脑实质中则呈稀疏。一些68Ga -DOTA结合肽（conjugated peptides）与该受体具有高亲和力。最近的病例报告已经证明了68Ga-DOTA肽在临床决策中的效用。我们的目的是通过我们的脑膜瘤切除术后患者的68Ga-DOTATATE正电子发射断层扫描(PET)(以下简化为DOTATATE)病例系列来扩展这方面的文献。

目的:

评价68Ga-DOTATATE对既往脑膜瘤切除术患者治疗计划的影响。

方法:

我们提出了一个连续的病例系列，包括12例病理证实的脑膜瘤患者，他们在2019年4月至2021年4月期间接受了68Ga-DOTATATE PET。首先使用MRI进行治疗计划。然后使用DOTATE - PET图像来评估准确识别肿瘤。

这项研究是在医院伦理审查委员会批准后进行的;因为患者标识符被从所有记录数据中剥离，患者知情同意被认为属不必要的。先前切除的脑膜瘤患者接受DOTATATE成像。回顾病史，并记录相关的人口统计学和特定疾病信息。在放射外科计划的背景下进行PET成像。放射外科计划最初仅基于术后对比后MRI，使用经验丰富的放射肿瘤学和神经外科工作人员的共识来选择靶点。DOTATATE成像然后数字化融合到MRI。仅在MRI上重新检查显示DOTATATE摄取的解剖区域，在二次复查的基础上，当认为有必要时，改变放射外科计划以对准PET上确定的靶。以这种方式，DOTATATE成像被用作一种手段，以吸引人们对MRI上遗漏的小或细微病变的注意，但绝不是靶向的唯一决定因素。我们在写报告时使用了病例报告指南清单。

结果:

10例患者为WHO 2级脑膜瘤，2例为WHO 1级脑膜瘤。8例复发性脑膜瘤，4例新诊断疾病。总的来说，68Ga-DOTATATE PET扫描改变了12例患者中5例先前制定的治疗计划。此外，12例患者中有9例MRI未发现病灶。

2019年4月至2021年4月期间，共发现了12名连续患者。表1列出了患者和疾病的相关信息。12例患者中有10例为世界卫生组织(WHO) 2级脑膜瘤，其余2例为1级肿瘤。8例患者出现复发，其中3例在切除术后考虑进行立体定向放射外科(SRS)。1例患者(患者6)在注射奥曲肽前接受DOTATATE扫描以确认存在生长抑素受体，该患者患有严重的多灶性疾病，对2轮照射均无反应。在大多数患者中，DOTATATE扫描证明是有启示的。在2例涉及蝶翼脑膜瘤的患者中(见图1)，DOTATATE成像显示的疾病负荷比最初复查MRI显示的更大。因此，放射外科计划从大分割SRS改为调强放射治疗(IMRT)。1例钛网颅骨成形术患者(见图2)在植入体附近疾病复发;虽然在MRI上金属敏感性伪影掩盖了该组织，但在DOTATATE成像上很容易看到。最后，3例WHO 2级脑膜瘤毗邻上矢状窦(SSS)患者，均为Simpson 1级或2级切除术(见图3)，DOTATATE成像显示有明显残留病变，随后接受靶向放疗。此外，7例患者之前未被识别的脑膜瘤仅在DOTATATE成像后才显现出来(见图4)。这些病例可以总结为要么显示骨内病灶，要么足够小，仅在MRI上就无法发现。另一个病例，没有说明，有2个小病灶在颈椎内确定的疾病被认为是一个大的天幕脑膜瘤下落转移（drop metastases），累及前颅窝和后颅窝。

表1。所有12例患者的人口统计学信息和脑膜瘤特征。

病例示范

病例7

这是一位63岁的男性，他在耳鸣检查时偶然发现了一个巨大的右额矢状窦旁脑膜瘤(图3A)。他接受了简单的开颅手术切除。我们完成了Simpson 2级切除术，所有明显的肿瘤均被切除，SSS硬膜附着处被凝固。病理证实为WHO 2级脑膜瘤，Ki-67为10%。术后5个月MRI(图3B)显示SSS附近硬膜增厚，但尚不清楚其意义。DOTATATE扫描(图3C)清楚地显示SSS附近摄取增加。由于残留病变明显，我们制定了包含整个切除瘤腔的5次分割SRS计划。SRS治疗后14个月，他最近的MRI显示病情稳定。

病人12

该69岁男性患者于2015年6月接受开颅手术，进行一级蝶骨翼侧脑膜瘤切除术(图1A和1B)。病理检查为WHO 2级脑膜瘤。他被建议辅助放疗，但拒绝接受，起初更倾向观察。随后进行磁共振检查监测，他最终在2019年5月接受单次分割SRS治疗海绵窦外侧复发(图1C)(图1D)。2021年2月的随访成像显示，在第一个治疗区之外，沿内侧蝶翼有可疑的病灶，他被转诊进行再治疗。由于成像上不确定，和复发接近视觉器官，进行DOTATATE成像。发现病变范围大于预期(图1E和1F)，因此决定进行IMRT。另外一个之前没有注意到的疾病病灶也被注意到，但观察到(图1G和1H)。他在治疗结束近7个月后进行了第一次治疗后的MRI，显示病情稳定，没有任何新的病灶。

患者5

该患者的病史始于39岁，2002年接受了第一次开颅脑膜瘤切除术。病理检查为WHO 2级脑膜瘤。随后，他又在其他医院接受了3次开颅手术，最后一次是在2014年。其中一项手术包括颅骨切除术和双侧额顶叶区域网状颅骨成形术。2015年5月行瘤腔内切除术。2019年春季进行的监测扫描显示，切除瘤腔周围有硬脑膜增强肿块。进行DOTATATE扫描以更好地描绘疾病的范围，在网状颅骨成形术的正下方发现了疾病的病灶(图2B)，由于金属敏感性伪影在MRI上模糊了。2019年7月进行了五次放射外科(图2C)。2020年6月进行了第二次DOTATATE扫描，以响应随访成像中新的硬脑膜肿块。这种DOTATATE成像迭代没有揭示任何额外的靶超出MRI所建议的。2020年6月进行了5个靶点的5次分割放射外科。不幸的是，由于有症状的病灶周围脑水肿，他开始依赖类固醇，6个月后他最终进入临终关怀。

图1。A, B，分别为术前和术后侧蝶翼脑膜瘤轴位对比后T1加权MRI;C，术后近4年沿海绵窦外侧复发的脑膜瘤(箭头);D，单次分割SRS计划;E，融合DOTATATE PET-CT和F,T1加权 MRI共定位后，显示相对于MRI所见的疾病程度，沿眶侧壁的放射性示踪剂摄取大于预期;G，融合DOTATATE PET-CT和H，对比后T1加权MRI共定位，显示先前未发现的沿眶上内侧壁的小的额外疾病病灶。CT，计算机断层扫描;PET，正电子发射断层扫描;SRS，立体定向放射外科

图2。A，冠状位T1加权对比后图像显示继发于颅骨修补补片的磁化率伪影;B, MRI伪影遮挡区域放射性核素摄取病灶清晰;C，靶的放射外科计划主要由DOTATATE扫描决定。

图3。A，术前MRI示右侧额叶大脑膜瘤;B，术后等效MRI显示上矢状窦附近硬脑膜增厚;C，融合DOTATATE PETCT显示此模糊区域摄取增加，证实残留病变。CT，计算机断层扫描;PET，正电子发射断层扫描。

图4。第一和第三行均为T1加权MRI后对比，而第二和第四行为注册DOTATAE-PET CT，与正上方的MRI配对;A和B，一名70岁女性，在WHO 2级海绵窦脑膜瘤切除术后，表现为蝶骨同侧骨内疾病越过岩斜软骨联合延伸至颞骨岩骨尾到颈动脉岩部水平段(PET后1个月拍摄的MR);C和D, 53岁男性，WHO 2级骨内病变，颞骨鳞片邻近部位，既往3次手术切除和1次LINAC治疗(PET前1个月进行MR);E和F, 57岁男性，多灶性WHO 2级脑膜瘤，右颞尖有一小块硬膜增厚，解剖上与其他肿瘤不同(当天获得的图像);G和H，一名50岁女性，患有WHO 2级脑膜瘤，显示小的病灶残留(箭头)，紧挨着先前的2个切除术空腔(图像拍摄间隔1周);I和J, 59岁女性从后颅窝切除，WHO2级脑膜瘤，在同侧颞尖发现新病灶(PET后不到1个月获得MRI);K和L, 60岁男性，有2个镰旁病灶，与之前的切除术很接近(MRI在PET前2.5个月获得)。CT，计算机断层扫描;MR，磁共振;PET，正电子发射断层扫描

讨论：

在本研究中，我们展示了DOTATATE扫描在脑膜瘤切除术后患者的临床价值，这些患者正在考虑接受术后放疗或SRS治疗。在我们的系列研究中，12例患者中有5例的DOTATATE改变了治疗方法。6例患者改变了我们对局部疾病负荷的认识，同时发现3例不连续病变，其中1例至今需要后续治疗。MRI成像仍然是评价脑膜瘤影像学的金标准。然而，我们发现DOTATATE成像在识别残留疾病和了解疾病负荷方面补充了MRI，特别是在颅底脑膜瘤患者中。DOTATATE扫描具有较高的背景噪声比，在检测小型脑膜瘤和骨内延伸方面优于MRI（ superior to MRI in the detection of small meningiomas and intraosseous extension.）。仅在MRI上很难看到骨受累（Osseous involvement），并且术后变化很难从残留/复发性疾病中描绘出来。虽然我们总是将DOTATATE成像结果确认为MRI，但并不少见DOTATATE提示重新评估和发现以前未识别的疾病的情况。

在术后背景下，我们对局部疾病负荷的影像学了解，对于制定临床决策和放疗计划是必不可少的。虽然关于全切除术后辅助治疗的作用尚无共识，但在已知残留疾病的背景下，推荐辅助治疗是标准的做法。我们认为DOTATATE成像比单独MRI更能识别残留疾病，对术后治疗结石有价值。此外，对残留疾病的准确识别使我们能够更好地优化所处方的辐射剂量。在接受IMRT治疗的患者中，根据RTOG 053913，我们的做法是在大体全切除的情况下处方以54 Gy的处方，对残留疾病的患者处方以59.4 Gy的处方。

我们相信优化的放射影像是至关重要的，因为我们将继续发展我们的脑膜瘤放射技术。目前的国家综合癌症网络建议对不典型脑膜瘤的治疗采用分割放射治疗，治疗针对大体肿瘤(如果存在)、手术瘤床和边缘扩展(1-2厘米)，以考虑微观疾病。改进的治疗计划技术和高质量MRI的结合使靶体积随着时间慢慢缩小。RTOG 053913建议临床靶体积为肿瘤总体积加1厘米，计划靶体积为3 - 5毫米（RTOG 053913 recommends clinical target volume of gross tumor volume plus 1 cm and a planning target volume of 3 to 5 mm）。目前正在进行的针对不典型脑膜瘤的随机试验，包括ROAM试验和NRG-BN003，使用IMRT，建议当邻近未受侵袭的大脑时，临床靶体积为肿瘤总体积加5或3mm。我们相信，更好地了解DOTATATE残留疾病可能进一步支持降低不典型脑膜瘤患者的靶体积。在我们的实践中，对于疾病负担有限且手术腔小的患者，我们越来越多地考虑采用大分割的SRS治疗而不是分割IMRT。

虽然我们获得DOTATATE PET成像的实践是为了更好地描述先前手术切除区域的疾病负荷，但我们惊讶于发现新病灶与指标病灶不连续的患者数量。在3例患者(25%)中，我们发现对比增强后MRI未发现的疾病证据。3例中有2例为新的离散性颅内硬脑膜病灶。第三例是在一个大脑膜瘤的病人扎根在横窦且横跨幕上和幕下空间（Two of these 3 were in the form of new, discrete intracranial dural foci. The third instance was in a patient with a large meningioma rooted on the transverse sinus and spanning both supratentorial and infratentorial spaces.）。DOTATATE成像显示颈椎2个非压迫性病灶，被认为代表滴状转移。我们不知道这些仅在DOTATATE PET上发现的小脑膜瘤的临床重要性。我们的实践是观察这些病变，并保留在疾病进展时行SRS治疗。迄今为止，1例患者因疾病进展而需要SRS, 2例患者病情保持稳定(中位随访29个月)。

DOTATATE PET计算机断层扫描成像的另一个优点是它不受金属敏感性伪影的影响，可用于筛查金属植入物(如钛网颅骨成形术)附近的疾病。在患者5中可见，该患者之前放置的网状颅骨成形掩盖了残留的疾病。诚然，这种特殊的临床情况并不常见，但我们确实假设DOTATAE可能在监测固定的脊髓脑膜瘤中具有实用价值。目前还没有DOTATATE PET成像在固定脊柱中的报道，但有许多出版物证明了18F -氟脱氧葡萄糖PET在固定过的脊柱中的成功应用，包括肿瘤、感染、假关节、甚至疼痛。

DOTATATE成像并非没有局限性。例如，垂体有生长抑素受体，因此显示生理摄取因此，这可能降低DOTATATE成像评估鞍旁区脑膜瘤的特异性。SSR2的表达也可以在感染和炎症中看到，使得在临床上复杂的情况下难以解释。DOTATATE成像中有假阳性报告，但这些非中枢神经系统报告详细描述了也表达SSRT2的继发性病理;DOTATATE的高结合特异性和大脑内已知的SSRT2受体的生理分布使得不太可能假阳性。此外，DOTATATE相对于增强MRI在成本上是不利的。它不仅价格昂贵，而且它的半衰期很短(68分钟)，需要内部生产，可能需要治疗医生权限之外的基础设施和资本投资。在我们的医院，通过过渡到64Cu （铜）DOTATATE(一种半衰期为12小时的药物，于2020年9月批准用于成人)，围绕时间和制造的挑战已经有所缓解。这种药剂是按单位剂量在州外放射药房生产。

局限性

这项研究有几个固有的局限性。这是一项涉及小群体的回顾性研究。随访时间间隔相对较短。综上所述，这些特征排除了确定纳入DOTATATE成像与传统标准治疗模式相比是否具有无进展或总体生存期的优势。

结论:

在该系列中，合并68Ga-DOTATATE PET成像对大多数使用它的患者具有临床应用价值。它被证明特别擅长于显示骨内脑膜瘤，区分复发与术后改变，并确定亚厘米级的病灶。这是我中心在脑膜瘤手术切除后将继续使用的一种成像方式，作为改进术后治疗方案的手段。

考虑到这些限制，我们最初使用DOTATATE扫描的经验证明了它的继续使用是合理的。在精心挑选的患者中，DOTATATE成像在术后背景下具有重要的临床用途。通过使用示踪剂，充分确定残留或复发性疾病，可以制定更知情、更彻底和更安全的治疗计划。我们在考虑和计划对既往切除的脑膜瘤患者的SRS治疗时定期使用它。需要进一步的研究来确定是否有特定类型的脑膜瘤，根据位置或分级，更好地使用DOTATATE PET成像。