颈动脉支架置入术后和拔除动脉鞘后迷走反射的中西医结合临床应用。

一一整理总结，同道共勉

病例1

症状性右侧颈内动脉起始段重度狭窄性脑梗死(预扩张+锥形支架置入术)

61岁女性，主因:右侧上肢麻木无力入院，既往:高血压和糖尿病，NIHSS评分:1分，mRS:1分;

头颅DWI:右侧顶叶和颞枕叶交界区栓塞。

DSA:前交通动脉未开放，右侧颈内动脉起始段重度狭窄伴溃疡斑块。

保护伞下，4×30mm球囊扩张后。

术后迷走反射，以心率下降为主。

病例2

无症状性左侧颈内动脉起始段重度狭窄支架置入术(预扩张+锥形自膨式支架置入)

72岁女性，主因头晕入院，既往:高血压病。

NIHSS评分:0分，mRS:1分

DSA:左侧颈内动脉起始段重度狭窄性钙化斑块，无前后交通动脉开放。

DSA:左侧颈内动脉起始段重度狭窄伴钙化。

保护伞下，(4×30mm)球囊扩张。

置入锥形自膨式支架(8-6×40mm)

対侧颈内动脉起始段中度狭窄。

术后迷走反射，以低血压为主。

病例3

左侧颈内动脉起始部狭窄，血管走形迂曲。

术中保护伞下，(4×30mm)球囊预扩张，扩张时球囊充压8大气压，从心率75次迅速下降至45次，立即推注阿托品1 mg，心率逐渐提升至65次分。

预扩张后置入锥形自膨式支架(8×30mm)。

术后血压降低为85/50mmHg。给予小剂量多巴胺3~5ug/Kg分，血压维持在120/60mmHg。

病例4

股动脉鞘拔除按压出现迷走反射低血压。

一般情况：66岁，男性，行脑血管造影。

手术过程：

手术顺利，生命体征平稳正常。于术后缓慢拔出右侧股动脉鞘管，按压股动脉穿刺部位，同时察看反应，突然出现呼叫无应答，面色苍白，测血压72/46mmHg，脉搏43次/分。立即使病人取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，立即从预先建立静脉通道，扩充血容量，维持有效循环，同时给予吸氧，因患者心率、血压下降，急给予“阿托品注射液1mg静脉推注及多巴胺注射液10mg静脉推注”，后患者意识逐渐恢复，测血压115/65mmHg，脉搏68次/分，同时持续给予“多巴胺注射液180mg+0.9%氯化钠注射液32mL”持续泵入（5-10ug/Kg/分钟），依据血压变化，调整泵速，直至血压稳定（>90/60mmHg），同时积极安慰患者，消除其焦虑心理。患者于术后安全出院。

小结：

1.颈动脉支架置入术(CAS)作为技术成熟、治疗效果肯定，并发症低，创伤小，恢复快的常规介入手术，成为治疗颈动脉狭窄重要的方法，在临床中广泛使用;

2.颈动脉窦刺激引起迷走反射是最常见的并发症，表现为心率减慢和血压降低，其主要危险因素:狭窄程度、长度，球囊扩张压力，后扩张，病变距离窦部1cm内，钙化斑块，术前低血压等;

3.因此，术前的血压和心率需要重点关注，同样是迷走反射，有的以血压下降为主，有的以心率减慢为主，如以上3例患者。

致迷走神经反射及阿托品应用建议

成功植入支架，血运重建完成，并不是手术成功的终点，术后拔除动脉鞘管时引起迷走神经反射的报道不少，其发生突然，进展迅速，严重者威胁患者生命，所以抢救时机及处理方法至关重要。

迷走神经反射

患者考虑受疼痛及焦虑情绪影响致血管迷走神经反射。

迷走神经是混合神经，含有四种纤维，分别为：副交感纤维、特殊内脏运动纤维、一般内脏运动纤维、一般躯体感觉纤维。

对维持心血管系统和内脏器官生理功能至关重要。

迷走神经反射张力增高，可以使心率减慢，使冠状动脉收缩，心肌缺血、缺氧导致心律失常、血压下降甚至心搏骤停，其临床表现可为突然胸闷、面色苍白、大汗、恶心、呕吐、心率减慢、血压下降甚至测不到，心音、脉搏减弱，意识丧失。

迷走神经反射发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命，抢救时机及处理方法至关重要。

阿托品

阿托品作为典型的M胆碱受体阻滞剂，通过竞争性与胆碱能受体相结合而阻断迷走神经兴奋作用，解除迷走神经对窦房结的抑制，而直接使心率增快，防止缓慢型心律失常，亦可预防冠状动脉痉挛。

对迷走神经反射和阿-斯综合征所致心搏骤停，阿托品为绝对适应症。其加快心率的程度取决于迷走神经对心脏的抑制程度，在迷走神经张力高的青壮年，心率加速作用显著。

阿托品对血压无明显影响，但如果血压降低是因反射或药物引起的迷走神经刺激所致，则阿托品可使血压升高，所以针对心率缓慢者，可先静脉推注阿托品1.0mg，以提升心率，对抗迷走神经作用，血压低者，可给予多巴胺静脉推注，同时应积极补充充血容量。

阿托品具有多种药理作用，临床上应用其中一种作用时，其他作用则成为副作用；

低于0.5mg的小剂量，在成人可能产生反常的副交感神经兴奋作用[1]；

较大剂量的阿托品（1.0-2.0mg）才能解除迷走神经对心脏的抑制。

需注意阿托品能兴奋或抑制中枢神经系统，但具有一定的剂量依赖性，所以随着剂量的增大（＞5mg），其不良反应也逐渐加重，甚至可能出现明显中枢中毒症状，如兴奋加强、焦虑不安、多言、谵妄等。

多巴胺

通常指盐酸多巴胺注射液。盐酸多巴胺注射液主要成分为多巴胺，属于去甲肾上腺素的嵌体，也是中枢神经和传出神经的一种神经传导物质。

⑴小到中等剂量可以兴奋心脏β1受体，加强心肌收缩力，增加心输出量，但较少影响心率或引起心律失常；对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善。

⑵大剂量时兴奋皮肤、肌肉等组织血管的α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。对心脏β1受体激动，增加心肌收缩力作用强。由于增加肾和肠系膜的血流量，可防止由这些器官缺血所致的休克恶性发展。

⑶对血管的β2受体作用十分微弱。

⑷对已补足血容量的休克患者，可升高血压，尤其是收缩压。

多巴胺注射液180mg+0.9%氯化钠注射液32mL”持续泵入（5-10ug/Kg/分钟），依据血压变化，调整泵速，直至血压稳定（大于100/60mmHg)。

思考

1.拔除动脉鞘管时引起迷走神经反射的报道不少，亦有病例报道拔除静脉鞘管时引起严重迷走神经反射，所以血管迷走反射的发生可能是单因素或多因素综合作用的结果。

2.按压穿刺部位力量要适度，密切观察患者血压、脉搏及足背动脉搏动等生命体征。防止迷走反射导致心率减慢、血压下降甚至危及生命。同时注意压迫过紧导致股静脉回流受限，造成下肢静脉血栓。

3.造影过程中由于滴注和造影剂的应用，迅速增加体液容量，造影术后水化疗法要根据患者年龄、心肺功能综合评估，老年患者、心肺功能差的控制液体入量、液体速度。老年患者嘱多饮水，减少静脉补液，防止急性肺水肿和急性左心衰竭的发生。

临床体会

重视中医药的应用，在病窦综合征、缓慢心率、慢一快交替心率方面有奇效。对迷走反射心率减慢、低血压方面疗效显著。尤其是老年患者液体量过大加重心肺负荷，应用中医药能稳定心率、提高血压，减少液体入量。

1.茶碱缓释片可以兴奋心脏，提高心率，改善心率缓慢。

2.中医药应用: 麻黄附子细辛汤合二仙生脉散，具有温补心肾，振奋心阳，提高心率，提升血压的良好作用，效果显著。

麻黄10g淡附片10g细辛5g甘松10g丹参15g赤芍15g肉苁蓉10g巴戟天10g淫羊藿10g 仙茅10g 五味子6g炙甘草15g熟地10g

水煎服或颗粒剂冲服。

为预防迷走神经反射需医护之间做好围手术期的预防：

术前调节患者精神状态，消除精神紧张、焦虑不安等负性心理，指导患者床上排尿；

术后严密观察患者的血压、呼吸、心率、心律、面色等变化；

拔除鞘管时做好防护。

首先建立静脉通道，备好抢救仪器及充足的抢救药品，拔管后患处弹力绷带加压包扎，30分钟内，要严密观察生命体征变化，患肢24小时制动，一旦出现血压下降，需积极抢救治疗。

要求介入科室医护人员系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，注意与其它并发症相互鉴别，做到早发现、早治疗，有效控制迷走神经反射的发生及不良后果。

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