ANGEL-ASPECT研究解读
2015年取栓刚刚有推荐证据，虽然仅限于ASPECTS评分≥6分的患者中，但不乏有“胆大之人”，对术前ASPECTS评分较低的患者开展取栓，然而取栓之后仍然能够奇迹般的改善患者预后。甚至发现已经“梗死”的脑组织，CT密度减低或核磁DWI高信号的脑组织，在术后复查时恢复正常。这些临床问题的发现，是在“指南”推荐之外，也正式我们开展临床研究，拓展取栓适宜人群的出发点。
（点击查看）登顶NEJM！ 缪中荣教授团队ANGEL-ASPECT研究结果在国际卒中大会现场发布，同时《新英格兰医学杂志》在线发表！
ANGEL-ASPECT研究的出发点也是如此，探索指南推荐以外的ASPECTS评分及核心梗死体积是否能够通过取栓获益，是否增加出血风险，就是项目设计的初衷。
对于ANGEL-ASPECT研究的详细的探索分析，还需要后期亚组的研究。今天对于发表的主文章中涉及的一些热点问题，和大家进行汇报和解读。
研究背景：
2015年HERMES团队在汇总5项研究的分析中（MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, and EXTEND IA）提示ASPECTS0-5分的患者获益不明确，但2018年HERMES组织汇集了7项研究（MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE, and PISTE），并对ASPECTS评分进行分层比较，发现ASPECTS0-2分的获益不明确，但ASPECTS3-5分的患者血管内治疗组良好预后31%，内科治疗组仅为16%。荟萃分析也提示大核心梗死取栓获益的可能性。直到2022年2月的ISC大会，RESCUE Japan LIMIT研究公布结果并发表在NEJM，首个证实了低ASPECTS评分取栓的可行性，但有待于其它研究结果进一步证实。
临床意义：
在临床工作中，遇到CT-ASPECTS评分较低或者梗死体积较大的患者，取栓还是不取栓？是一个很难抉择的问题，往往要结合患者发病时间，临床表现，基础疾病，年龄，是否溶栓，闭塞部位等一系列情况，由术者综合判断，并且在术前交代时也存在着难点。
ANGEL-ASPECT研究的出发点主要人群是临床应用最广泛的CT-ASPECTS评分评估下3-5分的患者，这部分患者虽然在指南中并没有最高级别推荐取栓，但潜在获益的可能性极大，开展临床研究具有可行性，对于适应证的拓展大有裨益。目前，国际上有六项研究在进行大核心梗死取栓的探索，每个研究的入排标，研究人群准都各有差异。目前，三项研究（RESCUE Japan LIMIT，ANGEL-ASPECT，SELECT2）发表在NEJM上，TESLA已经完成入组，TENSION研究在进行中期分型。相信这些研究的结果会对指南产生深远的影响。
影像标准：
对于入组的影像，ANGEL-ASPECT研究的目的是纳入对多的潜在获益的大核心梗死人群。因此，对于大核心梗死常用的两种定义——ASPECTS评分和核心梗死体积，该项目均进行了入组的影像设定。结合以往研究提示的大核心梗死潜在获益范畴，ANGEL-ASPECT研究对于ASPECTS评分和梗死体积都做了上限的界定。整体的标准就是“ASPECTS低，但不是特别低；核心梗死大，但不能特别大。”符合任何一种可能获益的大核心梗死范畴时，也均可纳入。因此，研究设计上在不违背现有指南最高级别推荐的前提下，对指南中推荐级别较低的病人进行随机对照研究。
影像的入排标准如下：
1）发病24h内，平扫CT的ASPECTS评分为3-5分：全部纳入研究，不考虑核心梗死体积的上下限；
2）发病24h内，平扫CT的ASPECTS评分为0-2分，但梗死体积在70ml-100ml：鉴于梗死体积未超过100ml，具有潜在获益性，可以纳入研究；
3）发病6-24h，平扫CT的ASPECTS评分大于5分，体积在70ml-100ml：该部分人群的体积超过现有指南中体积（DAWN和DEFUSE 3），可以纳入研究。
基线特点：
ANGEL-ASPECT研究纳入了456例患者，1例患者在随机到取栓组后，退出研究。因此，在进行ITT分析时，血管内治疗组230例，药物治疗组225例。卒中发作到随机的时间血管内治疗组为453分钟（299–712），内科治疗组为463 分钟（305–781），60%以上的患者发病时间在6h以上。
对于基线梗死体积，ANGEL-ASPECT研究的中位ASPECTS评分均为3分，梗死体积血管内治疗组为60.5ml（29-86），内科治疗组为63ml（31-86）。虽然ANGEL-ASPECT项目以CT-ASPECTS评分3-5分为主要入组人群，但梗死的中位体积并没有超过70ml，这比较真实的反应了ASPECTS和梗死体积之间的一种“不匹配”现象。近期的一项研究也阐述了4种ASPECTS评分和梗死体积错配与否的情况，对于同样是低ASPECTS评分患者，其预后和核心梗死体积大小密切相关，这项研究在真实世界纳入了ASPECTS评分0-5分的患者，其中80%以上的低ASPECTS评分患者的梗死体积小于70ml，而这部分患者取栓治疗，良好预后（90天mRS评分0-2分）比率达到了38.9%。ANGEL-ASPECT入组人群的影像特点与该研究较为呼应，取栓治疗组中位ASPECTS评分3分的情况下，中位梗死体积为60.5ml，良好预后达到了30.0%。但ANGEL-ASPECT研究的人群特点又和其它研究有很大差异。
I.Low ASPECTS / low core ；II.Low ASPECTS / high core；III.High ASPECTS / low core ；IV.High ASPECTS / high core
ANGEL-ASPECT还有一些特别之处：
基于CT-ASPECTS评分入组不同于以往的研究，所有入组的病人均为CT-ASPECTS评分3-5分或者CT-ASPECTS评分0-2分，但梗死体积在70-100ml。此外，中国人群的ICAS比率较高，在入组病例中，血管内治疗组有20%的患者进行了球囊扩张或支架置入术进行补救治疗。最后，ANGEL-ASPECT研究是目前大核心梗死的RCT研究中入组最多的人群，时间窗也是以6h以上的人群为主。
从取栓的寒冬到春天，我们可以看得到，阳性的取栓结果来自于方方面面的努力，材料进步、筛选精准、技术成熟、流程改进，才使得取栓走出寒冬，迎来春天。2015年指南改写了取栓的推荐级别，让世界卷起了取栓的热潮，2018年指南改写了取栓的时间窗，让取栓适合的人群进一步的拓展。有人说“指南”无用，自己是最好的指南，听着似乎并非没有道理，其实是没有体会到指南的意义。“指南”看似“无用”，因为它一直在被改写，临床经验是改写指南的动力，临床研究是改写“指南”的依据。“指南”实则珍贵，它从来没有说过哪些患者绝对不能取栓，而是告诉我们，哪些患者我们应该积极去努力，不放弃。用自己的研究，书写自己的经验，提供自己的证据，期待多个大核心梗死研究能够改写指南。
特别说明：本文旨在传递医疗前沿信息和研究进展，仅作教育或科普用途，不应被视为对所涉医疗产品的推荐或功效证明。涉及疾病诊断、治疗、康复相关的，请务必前往专业医疗机构就诊，寻求专业意见。
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