许民辉

随着神经血管介入治疗技术和材料的发展，大多数小脑后下动脉瘤采取了介入栓塞治疗，显微手术夹闭治疗病例越来越少。然而显微夹闭手术仍是治疗PICA动脉瘤安全、有效且不可或缺的方法之一。本文通过回顾分析近6年本单位收治的32例行显微开颅夹闭的PICA动脉瘤患者的临床资料，分析小脑后下动脉瘤显微夹闭手术的疗效，并结合文献，探讨PICA动脉瘤显微夹闭手术策略选择及技术要点。

手术入路。VA-PICA动脉瘤采用基础远外侧入路20例，CPA入路7例，后正中入路5例，另1例PICA起源于颈2硬膜外VA，采用后正中入路打开枕大孔及C1-2椎板。术中发现动脉瘤多为宽颈囊性动脉瘤，直径约3~8 mm，术中所有动脉瘤均成功夹闭。本组恢复良好28例，2例术后出现后组颅神经损害症状于3个月内恢复，1例遗留有吞咽困难，仅1例死亡患者术前Hunt-HessⅣ级，术后并发严重血管痉挛最终因神经源性肺水肿导致呼吸衰竭死亡，总体治疗效果满意。因此，从临床表现上看破裂PICA动脉瘤仍多以蛛网膜下腔出血为主要临床表现，但蛛网膜下腔出血较多集中在后颅窝，环池，桥池、基底池为主，颈部疼痛伴颈项强直症状较明显。位于皮层段的PICA动脉瘤出血一般位于枕大池，可表现为小脑四脑室内出血，容易被误诊为肿瘤卒中。因此，行血管造影CTA检查时应常规包括颈部血管，当CTA仍无法确诊时应及时结合DSA检查。PICA动脉瘤根据动脉瘤解剖部位不同主要选择两种手术入路：侧方入路包括基础远外侧及CPA入路（起源于PICA第1~3段）及后正中入路（PICA第4~5段）。

PICA动脉瘤显微夹闭术技术要点包括以下4点。1.术前应进行充分有效的个体化精准评估，充分熟悉椎动脉及小脑后下动脉血管解剖及变异情况。2.舌下神经后上三角（SHT）和舌下神经下三角（IHT）为显露动脉瘤的常用间隙，应充分熟悉这两间隙解剖，并通过锐性分离方法分离这两个解剖间隙来保护颅神经及获得显露。3.对于VA-PICA结合部动脉瘤，应遵循分离步骤为：（1）切断副韧带，显露近端VA；（2）找到PICA尾襻经小脑延髓裂向近端分离；（3）确定PICA起始部；（4）分离远端VA；（5）分离瘤颈内侧；（6）分离瘤颈外侧，选择合适动脉瘤夹夹闭动脉瘤。4.由于对侧椎动脉血液倒流，夹闭PICA起始部动脉瘤时行近端临时阻断往往无法明显降低瘤体张力，一旦夹闭过程中动脉瘤破裂往往出血汹涌无法控制，因此在夹闭前应尽量去显露椎动脉远端，不能因为其显露困难而放弃该步骤。少数情况下椎动脉远心端位置深在无法显露时，应做好准备充分显露瘤颈并预备好足够合适的动脉瘤夹，保证能充分夹闭瘤颈时才能施夹。