硬通道穿刺一般来说具有以下的优点：

颅内出血发病急，病情进展快，救治及时非常关键。血肿较多病人，短时间内就可以发生脑疝，就近治疗常是第一选择。硬通道治疗颅内血肿特别适合基层医院，这类医院往往缺少成熟的神经外科医生和显微镜的配备，开颅手术很少开展。重症颅内出血病人往往需要转诊上级医院，耽误病人及时救治。

硬通道穿刺原理简单，操作容易，适合颅内出血病人的急救。这项技术还适合年轻神外医生及大外科医生。颅内出血发病率高，病人群体庞大，治疗的主力军国内目前主要是年轻的神经外科医生以及一些基层医院的大外科医生。颅内出血病人的救治可以促进这类医生更好专科化，对分级诊疗具有促进作用，同时更有利降低致死致残率，造福一方百姓。

硬通道治疗颅内血肿关键在于定位是否准确。精准的定位意味手术成功了一大半。如何做到精准定位呢？也就是说如何“一针见血”呢？以下浅见一起分享。

利用解剖学知识定位

第一种方法：利用已经掌握的解剖学知识进行定位。这种方法需要熟练记忆影像学书籍上各个层面存在的解剖结构。举例如下：

图1：实际病例CT表现

图2、3：图片选自“CT和MRI断层解剖学图谱（第一卷：头颈部）”。

利用断层解剖学知识来定位颅内病变现阶段越来越受到重视。临床能够提供的血肿影像多是CT水平位，选定一本参考书籍，熟记距离基线距离不同的颅脑结构，可以快速的定位血肿所在的层面，再根据血肿在平面从前到后的所处位置初步定位。

利用关键性解剖标志定位

第二种方法：利用关键性解剖标志进行定位。这里强调的关键性解剖标志主要是眼球，外耳道。举例如下：

图1：颅内出血CT表现（定位前）

图2：同一病人定位后CT表现，CT上可见定位标志物

图3：定位层面放大观

这种定位方法临床最多用到，关键点是要先确定外耳道和晶状体位置关系。一般来说，CT扫描的层厚相同（有时会出现CT片子扫描层厚和基层不同，临床少见），各层面之间是平行关系，也就是说基础层面确定以后利用平行关系可以寻找到血肿最多的层面。规模较大的医院由于工作量的关系，很少会按标准层面去扫描，外耳道和晶状体可能在不同的层面，这时候先固定其中一个解剖标记，经常选取的是外耳道，利用机器给出的层厚确定同外耳道在同一层面另外一点的大致解剖定位（晶状体和另外一点的距离）。两个标记点确定一条直线，可以把这条直线所在的层面作为基础层面，根据血肿中心层面距离该层面的距离做出平行线就可以确定需要层面的位置，再根据外耳道投影在这一层面距离血肿中心点的距离就可以确定前后位置关系。

直角尺定位法

第三种方法：直角尺定位法。举例如下：

图示：直角尺定位法简单说明：直角尺定位法主要是为了定位穿刺点所在平面前后的位置关系。首先根据既有影像学资料确定血肿量最大的层面，根据图像比例尺量出血肿穿刺点由前向后体表投影的位置。选取位置垂直颅骨或者中线为最佳。获得相应数据后在病人头颅上利用直角尺确定穿刺位点。也可以利用以上方法由后向前测量，二次定位，提高穿刺准确性。

对向参照定位法

第四种方法：对向参照定位法。举例如下：

这种方法利用的原理是两点确定一条直线，根据原始图像进行血肿最佳穿刺点和对向参照点的确认（两侧①默认为对向参照点），两点之间的连线在影像学资料上经过血肿中心点。根据影像检查结果进行调整穿刺位置。

血肿界限标记法

第五种方法：血肿界限标记法。举例如下：

这种方法通过已有影像学资料，标记血肿所在的最低层面和最高层面，最前界和最后界，确定血肿所在的体表投影。规避重要结构后选取合适的穿刺点。

相对于精确的立体定向等定位方法，以上几种定位方法具有简单、快速和实用的特点。缺点是有时候精度不够，存在一定的偏差概率，如果时间允许可以行定位后影像学检查纠正偏差。对于经验丰富的临床医生偏差率较低。这几种方法没有完全的分界，互为补充。

定位后我们进行钻孔时有几个关键点需要注意：

这类手术我们一般定义为颅骨钻孔引流术，核心是利用硬通道在颅骨上形成孔洞。这里需要注意的是，操作过程同时还涉及头皮软组织，脑膜（尤其是硬脑膜）和脑组织的处理。

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第一：头皮软组织的处理。由于颅内出血最常见部位为基底节区，穿刺部位体表投影经常会面临颞浅动脉的走行，穿刺前要确定颞浅动脉是否和穿刺点重叠，简单的指腹触摸方法就可以识别。颞浅动脉出现损伤的处理是局部缝合一针，调整位置后再次穿刺。有的医生建议钻孔前切开，钻孔时硬通道接触点为颅骨，避免了针尖和软组织接触导致的定位偏差，切开的部位有时出血较多，影响接下来操作。硬通道针尖比较锋利，直接施加力量在头皮上一般都可以实现针尖转动前和颅骨接触。

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第二：硬通道在钻破颅骨时一定要注意针尖和颅骨所成的角度，垂直颅骨锥颅为最优选择，有一定倾斜角度可以接受。角度过大会出现针尖滑脱。硬通道主要的作用是突破颅骨和硬脑膜的屏障，由于硬脑膜一般情况下和颅骨紧密接触，突破了颅骨也意味着突破了硬脑膜。硬脑膜上的脑膜中动脉理论上存在损伤的可能性，但临床中几乎没有遇到过这样的病例，考虑原因可能是针尖在突破颅骨时由于快速旋转摩擦，针尖短时间内形成高温，类似于电凝止血作用。当颅骨屏障突破后需要及时停止，如果硬通道在脑组织中高速旋转，可以引起脑组织损伤。锥颅成功后一定要人工调整穿刺深度。

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第三：穿刺角度大小的重要性。血肿越深，硬通道即便在颅骨穿刺点有很小的角度偏移，也有可能出现穿刺后位置不佳。穿刺时一定要注意避免穿刺角度误差的出现。即便穿刺时针尖需要和颅骨形成一定的角度，角度一定要在合理范围内波动。

如图所示：红色箭头所示为理想穿刺方向和角度。蓝色箭头显示在穿刺点和理想位置存在一定角度，通过以上的图示可以看到血肿深度越深，实际穿刺后硬通道偏离血肿中心位置越远。上下层面和左右层面角度的偏移，都会出现相应的误差。

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第四：硬通道穿刺成功后还要注意引流的重要性。有的时候血性成份比较稀薄，容易引出。更多的时候，血性成份主要以血凝块的成分存在。血凝块的处理真正要体现出引流的重要性。“引”是给血性成份一个流出的通道。“流”体现的是引出血性成份要具有流动性。二者缺一不可。建议将固态血性成份转换为液体血性成份过程中应用尿激酶。

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第五：硬通道穿刺过程中最容易出现偏差的地方就是病人拍片时体位不规范。定位容易出现错误。图示如下：

很多病人在做影像学检查时，不是影像学标准体位下进行扫描，所得的影像学资料不够规范，容易造成相应的定位错误。颅内血肿我们很少进行CT的冠状位扫描，这里针对出现的情况以磁共振影像加以说明。红色圆圈假定为颅内血肿，红色直线代表扫描层面，在这种情况下，得出的结论是定位准确，那么穿刺点就选取在①这一点，而穿刺常为垂直颅骨，相应的也就偏离了血肿。

血肿离脑表面越近，出现的偏差越小，当血肿位置较深，偏差越明显。甚至会出现脱靶现象。真正的穿刺点应该在②这一点。这是临床上经常出现定位不准，甚至脱靶的主要原因。

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第六：硬通道的留置存在的缺点是后续如果涉及磁共振检查无法进行，如果考虑到后续需要磁共振完善检查，建议应用软通道。硬通道一旦留置成功后一定要注意无菌性维护，这也要求对血肿的去除要越快越好，避免长期留置引起医源性感染。

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第七：何时何病种可以选用硬通道治疗？病人发生颅内血肿，临床变现千差万别。当病人一般状态良好，即便血量较多，也可以考虑硬通道穿刺治疗，结合尿激酶应用，也会取得良好的治疗效果。血量较少的病人，虽然保守治疗效果和手术差别不大，鉴于硬通道损伤较小，应用好硬通道也可以明显缩短住院时间和降低治疗费用。病人状态如果稳定，建议穿刺时间可稍延后，待血肿稳定后再出血发生的几率会明显下降，这时的操作更安全。前提是对病情的评估至关重要。颅内血肿病因很多，硬膜外血肿或者硬膜下血肿，也可根据病情选择以上方式。

硬膜下血肿有时血肿层厚的原因，为了避免脑组织的损伤，应用时要谨慎选择合适长度的硬通道，既要实现颅骨和硬脑膜的穿透，又要避免损伤脑组织，还要考虑脑组织复位后硬通道针尖深度能否导致继发性损伤。硬膜外血肿穿刺时注意避免穿破硬脑膜。脑室内单纯血肿等疾病也适合硬通道操作。

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第八：硬通道长度的选择要充分考虑到达血肿的深度和位置，术前在影像学资料上测量要精益求精。尤其是要注意颅骨的厚度和头皮的厚度。颅骨的厚度一般来说是恒定的。头皮的厚度根据局麻药物的应用可能会有一定的差别，尤其是局麻药物应用较多时，就需要格外引起注意。建议应用比到达血肿中心位置深度稍长的硬通道，一旦出现距离过深，可以向外适当调整。一旦过浅，即便可以向颅内调整深度，此时也不建议进行操作，防止颅内感染的发生。

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第九：硬通道的应用追求一针见血，类比于射击追求正中靶心。所谓的正中靶心就是要强调硬通道穿刺后针尖最好处于血肿的中心位置，这样有利于所有的血肿和后续的尿激酶广泛接触。即便穿刺后没有正中靶心，只要针尖在血肿内部，尿激酶视病情需要应用较多的溶质也会实现血肿的良好引流，后续的引流效果也会很理想。当应用溶质较多时为了提高尿激酶弥散效果和保证病人的安全性，可以考虑降低颅内压后应用尿激酶，常见静点甘露醇后应用。当颅内压再次增高时打开引流管，引流效果更佳。如果出现穿刺后针尖脱靶，就需要及时的再次穿刺，越早越好。病人病情在引流过程中出现明显的加重，可能就需要改变治疗策略，转为开颅手术方式或者其他方式。避免延误病情。

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第十：硬通道穿刺成功后，多数颅内血肿会缓慢流出，正常可见陈旧暗红色血凝块引出。血肿量较多的病人可以适当应用注射器进行抽吸，抽吸力量避免过大。如果引出量估计明显达到了减压的作用，直接尿激酶注入或者影像学复查后开始应用尿激酶两种选择都可以；如果血肿没有自主流出，抽吸也流出不明显，一部分病人这种情况也是正常的，主要是血凝块较硬。术者非常确信位置良好，建议影像学复查后进行后续治疗方案；如果引出的是鲜红色血液，尤其是流出后即表现为凝血现象，可能存在活动性出血，根据病情变化可能需要立即影像学复查或者马上更改治疗方案；如果抽吸后引出的是脑组织，表明针尖位置不理想，可以调整硬通道深度或者侧孔位置适当力度抽吸，如果有陈旧暗红色血凝块引出，可以尝试尿激酶应用观察血肿量变化决定下一步诊疗计划。经过上述调整，没有暗红色陈旧血凝块引出，仅限于脑组织，那么可以考虑拔出再次钻孔。

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第十一：尿激酶注入后闭管时间一般选择为2小时，4-6小时闭管也可选择，一天内可多次反复进行注药操作。引出的血性液体量有时远远多于血肿量，因为引出液不是单纯血肿的等量换算。有时血肿腔和脑室相通，尤其有时候是单纯脑室内置管，一定要注意引流管的高度，建议15-20厘米为佳，符合正常颅内压范围，当血肿导致的颅内压力高于正常值可以自主流出，对病人来说避免了虹吸现象引起的过度引流；也避免了颅内压力快速变化，降低了并发症的发生。

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第十二：重要结构的回避。硬通道钻孔要尽量避免接近中线，越近中线，回流静脉越多，损伤可能性增大。由于颅内血肿以高血压脑出血多见，穿刺点和外侧裂关系密切，术前要仔细读片，尽量避开血管密集区。当血肿最佳穿刺点位于重要功能区，要适当调整位置。这一点涉及经验的积累。

硬通道治疗颅内血肿简便易行，技术要求不高，只要做到细心仔细。一般都能达到很好的治疗效果。关键是适应症要合理选择，出现并发症时早期处理。